集束化護(hù)理在維持性血液透析高磷血癥患者中的應(yīng)用體會(huì)

陳福勇

【摘要】高磷血癥性是慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者的并發(fā)癥及死亡危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致腎骨病，甚至影響透析患者的生命安全。因此，將高磷血癥進(jìn)行有效的控制，是維持血液透析患者生存的重要目標(biāo)。近年來(lái)，隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展和護(hù)理質(zhì)量的不斷提升，針對(duì)維持性血液透析高磷血癥患者而制定的，一系列有循證支持的集束化聯(lián)合護(hù)理措施，被充分的應(yīng)用到其病例當(dāng)中。

【關(guān)鍵詞】集束化護(hù)理;維持性血液透析;高磷血癥患者;應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】2096-7225（2019）11-0017-02

集束化護(hù)理是美國(guó)衛(wèi)生研究院為提高護(hù)理質(zhì)量和解決某些問(wèn)題而提出的一系列以循據(jù)為基礎(chǔ)的聯(lián)合護(hù)理措施。在我國(guó)，隨著集束化護(hù)理理念的深入，許多醫(yī)務(wù)人員積極拓展集束化護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)干預(yù)和護(hù)理應(yīng)用。

一、集束化的干預(yù)措施

（一）個(gè)體化低磷飲食指導(dǎo)。慢性腎功能衰竭患者每日磷攝入量應(yīng)在600 ～ 1000mg之間，為了讓患者更清楚的知道各種食物中磷的含量，我們列出了常見(jiàn)的高磷食物，以便其更好的控制飲食，限制磷的攝入（見(jiàn)下表）。眾所知周，維持性血液透析患者控制高磷血癥最有效的方法，是對(duì)磷的攝入進(jìn)行限定，但，減少磷的攝入通常需要降低蛋白質(zhì)的攝入量來(lái)減少高磷的影響，因此，營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥在高磷血癥患者中很常見(jiàn)。

（二）規(guī)范用藥指導(dǎo)。患者的健康和他們對(duì)自身的要求影響著其用藥的行為規(guī)范與否，在維持血液透析患者的治療中，使用調(diào)節(jié)鈣磷代謝藥物，需要定期的血液測(cè)試，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室測(cè)試的結(jié)果調(diào)整劑量。即使是相同的藥物，一天當(dāng)中不僅每次的使用的劑量都不相同，而且采取的方法和所達(dá)到的效果也不同。因此，每月可組織一次或多次的健康知識(shí)講座，以便更好的指導(dǎo)患者了解怎樣用藥，并對(duì)用藥方法定時(shí)的檢測(cè)，以期達(dá)到相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的正常值，更加有效提高患者的自我護(hù)理能力和疾病自我管理能力。

（三）充分透析指導(dǎo)。根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室測(cè)試指數(shù)和舒適度評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的病人透析計(jì)劃指導(dǎo)，將患者的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行綜合整理，并集中問(wèn)題找出原因，提出解決方案，將患者每月度的護(hù)理問(wèn)題重點(diǎn)突破，并充分向病人講解透析的功能和意義、各種功能和透析原理及預(yù)期的效果，此外，因多鼓勵(lì)病人，每月組織患者相互交流，并通過(guò)同伴教育培訓(xùn)的方法對(duì)患者進(jìn)行體重管理，讓患者積極參與綜合治療計(jì)劃，確保治療計(jì)劃的有效實(shí)施。

（四）評(píng)價(jià)指標(biāo)。血磷和血漿白蛋白濃度的測(cè)定方法不同，血磷采用紫外分光光度法進(jìn)行測(cè)定，而血漿白蛋白則是采用溴甲酚綠法測(cè)定;在對(duì)患者進(jìn)行透析時(shí)應(yīng)選擇在清晨，且患者必須空腹才能采集血樣，而后將患者血磷、血漿白蛋白濃度與干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月靜脈血標(biāo)本進(jìn)行聚類分析，得出患者的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，以便更好的確定治療方法。

二、治療方法及結(jié)果

為更好的對(duì)高磷血患者進(jìn)行藥物治療，我們選取了維持性血液透析高磷血癥患者60名，其中男患者40名，女患者20名，年齡最大66歲，最小30歲，且其透析時(shí)間1-10年不等。對(duì)這60名患者進(jìn)行每周一次的12至15小時(shí)不等的血清PTH、血鈣及血磷的測(cè)定;具體方法為，對(duì)血鈣小于2.6mmol/L的40名患者口服鈣三醇，血鈣大于2.6mmol/L的20名患者給鈣降素，并通過(guò)患者的具體情況確定藥量及用藥時(shí)間，使得血鈣和血磷維持在一個(gè)正常值的范圍之內(nèi)。通過(guò)治療，口服鈣三醇的40名患者和給鈣降素的20名患者的血清均比治療前明顯下降，經(jīng)過(guò)12周的護(hù)理干預(yù)后，60名患者的血鈣和血磷均能維持在正常值之內(nèi)，且鈣磷的乘積小于55。

三、體會(huì)

（一）健康教育。透析患者飲食比較隨意，因此在治療前必須事先和病人及家屬說(shuō)明高磷血癥對(duì)身體的危害和治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的種種癥狀，治療之后，必須謹(jǐn)遵醫(yī)囑，嚴(yán)格控制飲食。

（二）及時(shí)的對(duì)藥效及治療副作用進(jìn)行觀察反饋。使用鈣三醇治療前血磷的濃度在1.6mmol/L以下，在治療中要實(shí)時(shí)的關(guān)注患者身體體征的變化，是否有副作用出現(xiàn)等，并根據(jù)患者的實(shí)際情況，確定血鈣、血磷的用量及用藥時(shí)間。在服用鈣三醇的過(guò)程中，因同時(shí)應(yīng)用鈣降素，從而降低血鈣，減少其發(fā)生的概率，若在此過(guò)程中，出現(xiàn)頭暈耳鳴等癥狀使及時(shí)的停藥，并密切的對(duì)其生命體征進(jìn)行觀察。

（三）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測(cè)是基礎(chǔ)。在治療時(shí)，實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)是患者治療的一個(gè)基礎(chǔ)，能更好的為患者提供科學(xué)的治療依據(jù)。而在此過(guò)程中，降低血PHT是有效指標(biāo)之一。血PHT值需要控制在（150-250）mmol/L之間，且每14天進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。

（四）低磷低鈣飲食的嚴(yán)格控制。低磷飲食（每天低于600毫克）容易造成負(fù)氮平衡，且飲食枯燥，患者依從性差，HD患者給予適當(dāng)?shù)牡鞍罪嬍常也皇秤玫包S，飲食中磷含量較高的食品，如：牛奶、雞蛋、蝦皮等不宜食用，若食用魚類膳食，必先將其充分烹煮之后，加以香料才一起食用。

（五）用藥方案切合患者實(shí)際情況。在對(duì)患者進(jìn)行用藥時(shí)，應(yīng)計(jì)算好患者每餐攝入的食物磷含量，蛋白質(zhì)含量低的食物，應(yīng)口服1g的碳酸鈣，蛋白質(zhì)含量較多時(shí)，應(yīng)口服2g碳酸鈣。

（六）嚴(yán)格給藥時(shí)間，充分減少腸道磷的吸收。為了降低血磷，患者在進(jìn)行飲食的同時(shí)應(yīng)服用碳酸鈣，將其咀嚼后在腸道內(nèi)形成磷酸鹽，更好的降低對(duì)鈣的吸收。此外，在兩餐之間服用碳酸鈣，能更好的將血液中的鈣進(jìn)行補(bǔ)充。

（七）充分透析。在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)可知，每做一次血透，便可消除約1.01g的磷，在選擇透析器皿時(shí)應(yīng)選擇面積大且消除磷較好的血仿膜透析器，且每周進(jìn)行2至3次的透析便能延長(zhǎng)高磷血的增加。

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