“跑步膝”的評(píng)估與治療

伍盈 錢菁華

摘 要：本文以跑步膝為例，簡(jiǎn)要介紹跑步膝的產(chǎn)生原因、康復(fù)評(píng)估與治療方法。旨在普及運(yùn)動(dòng)康復(fù)的概念、預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷的原理與具體康復(fù)措施，推廣運(yùn)動(dòng)療法在運(yùn)動(dòng)損傷中的應(yīng)用，為大眾提供損傷預(yù)防新途徑。

關(guān)鍵詞：運(yùn)動(dòng)康復(fù);跑步膝;康復(fù)防治

中圖分類號(hào)：G80 ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 ：A ? ? 文章編號(hào)：1002-7475（2019）11-103-02

1跑步膝概述

1.1定義

“跑步膝”的學(xué)名為髕股疼痛綜合征（Patellofemoral pain syndrome，PFPS），又稱“髕骨軟化癥”，是一種由于多種原因造成髕股關(guān)節(jié)生理或生物力學(xué)的改變引起髕后或髕周的疼痛，跑步、跳躍、上下樓梯、下蹲、屈膝久坐等可誘發(fā)疼痛[1]。

1.2產(chǎn)生原因

髕股關(guān)節(jié)疼痛病因機(jī)制是由多種不同因素共同決定的，外因：包括場(chǎng)地設(shè)備、訓(xùn)練強(qiáng)度等;內(nèi)因：主要包括下肢解剖結(jié)構(gòu)異常、肌肉功能異常兩大類。以下從內(nèi)因入手，論述髕股疼痛綜合征產(chǎn)生原因。

1.2.1下肢骨結(jié)構(gòu)異常

1.2.1.1髕骨位置異常

有研究[2]發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶術(shù)后PFPS的發(fā)病率為20%-27%，后交叉韌帶術(shù)后引起的關(guān)節(jié)韌帶松弛中PFPS的發(fā)病率約為48%。可能由于韌帶松弛導(dǎo)致髕骨的過度活動(dòng)及不正常的運(yùn)動(dòng)軌跡。

1.2.1.2 Q角過大

Q角是指髂前上棘至髕骨中心點(diǎn)連線與髕骨中心至脛骨結(jié)節(jié)中心連線所形成的夾角。Massada[3]發(fā)現(xiàn)高水平排球女性運(yùn)動(dòng)員中，患有PFPS的運(yùn)動(dòng)員的Q角明顯高于非PFRS組，平均值為34.9°。理論上Q角增大表明股四頭肌對(duì)髕骨外側(cè)作用力增加，使髕骨向外側(cè)移位從而誘發(fā)PFPS。

1.2.1.3足外翻

足外翻被認(rèn)為是PFPS的誘發(fā)因素之一，其機(jī)制為在承重反應(yīng)期足過度外翻導(dǎo)致脛骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，而直立時(shí)髕骨需鎖扣在股骨下端關(guān)節(jié)面故導(dǎo)致股骨內(nèi)旋，從而使得股骨與髕骨間壓力增加[4]。

1.2.2肌肉功能異常

1.2.2.1股四頭肌失衡

解剖學(xué)上，股四頭肌外側(cè)頭（Vastus lateralis，VL）與臀肌等共同向外把持髕骨，向內(nèi)把持髕骨的只有股四頭肌內(nèi)側(cè)頭（Vastus Medialis Obliqus，VMO）。而一些研究者[5]應(yīng)用表面肌電測(cè)試股四頭肌內(nèi)側(cè)頭和股四頭肌外側(cè)頭在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的收縮先后順序和收縮力量，發(fā)現(xiàn)PFPS患者的股內(nèi)側(cè)肌收縮速度慢于正常組并且收縮力量小。當(dāng)VMO肌力不足或收縮慢于VL時(shí)，髕骨向外移位，產(chǎn)生不正常的移動(dòng)軌跡。

1.2.2.2臀肌功能異常

研究[6]表明PFPS患者的髖關(guān)節(jié)外旋外展肌肉力量明顯減弱，大約相差20%-35%。理論依據(jù)是臀肌力量不足導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻增加，髕骨向外過度活動(dòng)，長(zhǎng)期不正常的髕骨運(yùn)動(dòng)最終引起軟骨的過度磨損。

1.2.2.3膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織緊張

股直肌伸展性不足也會(huì)引起PFPS，原因在于股直肌過緊引起髕骨與髕股關(guān)節(jié)面之間的壓力增加，軟骨過度磨損;腘繩肌柔韌性不足同樣也是一大誘發(fā)因素，伸膝時(shí)，由于腘繩肌過緊，股四頭肌不得不克服更大的阻力做出伸膝動(dòng)作，引起關(guān)節(jié)壓力增加;有學(xué)者認(rèn)為小腿三頭肌緊張可能導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻，從而增加髕股關(guān)節(jié)間的壓力，但是研究尚且不足，機(jī)制不夠清晰。

膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶過緊會(huì)使髕骨向外移位同時(shí)產(chǎn)生過大的壓力，比如髂脛束和腓腸肌筋膜緊張，這提示我們可以通過放松臀大肌、闊筋膜張肌和腓腸肌緩解PFPS疼痛。

2評(píng)估方法

2.1主觀檢查

第一，主訴：膝關(guān)節(jié)疼痛或打軟，且疼痛的產(chǎn)生至少與上下樓梯、下蹲、跪位、長(zhǎng)期站立、慢跑或長(zhǎng)跑等各項(xiàng)中的2項(xiàng)有關(guān);詢問是否有緩解或誘發(fā)因素;并發(fā)癥等。

第二，受傷史：模擬損傷動(dòng)作。

2.2客觀檢查

第一，視診（靜態(tài)/動(dòng)態(tài)）：膝關(guān)節(jié)有無內(nèi)扣、Q角大小、是否有膝過伸、髕骨位置及運(yùn)動(dòng)軌跡;髂前上棘的高度、骨盆運(yùn)動(dòng);踝關(guān)節(jié)是否屬于扁平足、是否有內(nèi)外翻等。

第二，觸診：膝關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度、組織黏滯性、髕骨周圍壓痛;軟組織有無結(jié)節(jié)、滲出、水腫;骨性部位結(jié)構(gòu)、壓痛等。

第三，主動(dòng)活動(dòng)：生理運(yùn)動(dòng)、損傷誘發(fā)動(dòng)作;活動(dòng)度如何;功能性動(dòng)作：行走、雙腳蹲、單腳蹲、上下樓梯等。

第四，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：附屬運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)囊。

第五，抗阻運(yùn)動(dòng)：肌力、是否有肌肉損傷。

第六，特殊檢查：推髕伸膝抗阻實(shí)驗(yàn)陽性;伸膝抗阻實(shí)驗(yàn)陽性;單足半蹲實(shí)驗(yàn)陽性。

第七，實(shí)驗(yàn)室檢查：MRI顯示有軟骨退行性改變;X片查下肢力線。

3康復(fù)治療

3.1急性期

對(duì)于早期PFPS患者，應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，休息可以有效減少髕股關(guān)節(jié)間的壓力，從而達(dá)到減輕軟骨間摩擦和疼痛。

3.2 48h后

3.2.1激活髖內(nèi)收肌群及改善股四頭肌肌力不平衡

研究證明[7]髖關(guān)節(jié)內(nèi)肌力訓(xùn)練配合傳統(tǒng)物理治療方法（理療、貼扎、伸膝肌力訓(xùn)練）能顯著降低疼痛和改善功能;半蹲位下激活髖內(nèi)收肌群能有效提高VMO與VL的比值，從而緩解疼痛。提示治療師可以在半蹲位下利用彈力帶增加髖內(nèi)收肌群反饋，從而改善髕股關(guān)節(jié)面疼痛。

3.2.2糾正下肢力線不良

提高髖外展外旋肌力，糾正Q角過大，糾正膝關(guān)節(jié)外翻的不良姿勢(shì)，減輕關(guān)節(jié)間壓力和疼痛。放松臀大肌、闊筋膜張肌，使用筋膜放松技術(shù)放松腓腸肌筋膜，減輕膝關(guān)節(jié)外側(cè)支。

3.2.3肌內(nèi)效貼布的應(yīng)用

宋為平等人[8]使用肌內(nèi)效貼對(duì)髕骨進(jìn)行力學(xué)矯正后的短期效果顯著，提示可以將肌內(nèi)效貼作為康復(fù)治療的輔助工具。方法為：選擇30cm左右的貼布2條，首先伸膝位，將1條貼布在大腿內(nèi)側(cè)朝外下無拉力貼扎至髕骨上緣外側(cè)，再使貼布中央對(duì)誰髕骨外側(cè)緣，以50%～75%拉力沿髕骨外側(cè)緣貼扎，貼扎的同時(shí)使患者緩慢屈膝到90°并使貼布向內(nèi)推擠髕骨，邊貼邊用手撫平。當(dāng)過髕尖時(shí)，將剩余貼布順著貼布走行方向朝膝關(guān)節(jié)內(nèi)下無拉力貼扎并撫平;然后回到伸膝位，將另一條貼布的一端無拉力橫向貼于髕骨外側(cè)緣，另一手以50%～75%拉力將髕骨推向內(nèi)側(cè)，同時(shí)令患者緩慢屈膝至90°以拉伸組織，剩余貼布無拉力貼于膝內(nèi)側(cè)。

隨著全民健身理念的深入，大眾健康意識(shí)的增強(qiáng)，跑步的簡(jiǎn)便和容易開展的特性使其迅速成為人民大眾的健身首選。錯(cuò)誤的跑步姿勢(shì)和跑步理念會(huì)造成“跑步膝”等運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生。因此，跑步前進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，跑步后適當(dāng)放松和休息，損傷發(fā)生即刻尋求治療師幫助等這些運(yùn)動(dòng)康復(fù)手段能有效降低“跑步膝”的發(fā)生率，減少疼痛的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]薛靜.肌電生物反饋療法治療髕股疼痛綜合征的臨床療效觀察[D].山西：山西醫(yī)科大學(xué).2014.

[2]Witvrouw E，Lysens R，Bellemans J. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population：A two-year prospective study[J]. Am J Sports Med.2000.28（4）：480-489.

[3]Massada M，Aido R，Magalhes C，Puga N. Dynamic quadriceps angle：a comparison of female elite volleyball players with and without patellofemoral pain syndrome[J]. British Journal Of Sports Medicine.2011.45（6）：8.

[4]崔利華.髕股疼痛綜合征病因與治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨傷.2017.30（7）：680-683.

[5]Botanlioglu H，Kantarci F，Kaynak G，etal. Shear wave elastography properties of vastus lateralis and vastus medialis obliques muscles in normal subjects and female patients with patellofemoral pain syndrome[J]. Skeletal Radiol.2013.42（5）：659-666.

[6]Nakagawa TH，Baldon Rde M，Muniz TB，etal.Relationship ?and functional capacity in females with patellofemoral pain syndrome[J].Phys Ther Sport.2011.2（3）：133-139.

[7]Kimberly M Morelli，Maria Carrelli，，Maria A Nunez，etal. Addition of hip exercises to treatment of patellofemoral pain syndrome： A meta-analysis [J]. World Journal of Meta-Analysis.20153（2）：118-124.

[8]宋為平，曾磊，宋志平.肌內(nèi)效貼力學(xué)矯正貼扎改善髕骨軟化癥患者疼痛的即時(shí)與短期效果[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志.2017.36（9）：817-819.

作者簡(jiǎn)介：

伍盈（1996—），女，漢族，湖北省天門市人，碩士在讀。

通訊作者：

*錢菁華（1975—），女，白族，博士，教授，主要研究方向：運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)。