養老機構風險防范與應對機制研究

楊勝普 周文 來敏

摘 要：本文通過問卷調查，訪談，實地考察，案例分析，依據特點將其分為常見風險類事件、心理健康類風險、矛盾糾紛類風險、服務倫理類風險四類。發現其風險因素主要包括老人自身身體狀況、硬件設施、護理員能力、員工隊伍素質、機構管理方面。以此為基礎構建一套包含預警機制、處理機制、反饋機制以及評估機制這四個子機制的風險防范與應對機制。

關鍵詞：養老機構;服務風險;防范;應對;機制

中國儼然成為超老年型國家。①為應對日益嚴峻的老齡化問題，我國陸續出臺一系列相關政策和標準，成為養老機構持續健康發展的保障和依據。在養老機構服務中，風險容易發，不僅會對老人及其家庭產生傷害，而且影響養機構運營和發展和信任資本。因此，如何規避養老服務中的服務風險，保護老年人利益、減輕養老機構因服務風險而造成的損失，是本文的關注重點。

一、研究現狀評述與問題的提出

經對目前研究現狀進行梳理發現，主要包括養老機構發展和管理、養老機構安全事故、護理服務風險、法律風險方面的研究。穆光宗（2012）提出建立老年生命質量和生活品質并重的機構養老觀，并提出養老的機構支持、家庭支持和社會支持要“三結合”的觀點。關于養老機構護理風險因素的論述，有難以控制的深層風險因素，可以部分控制的中層風險因素和可以完全控制的表層風險因素（馬鳳領、鄒華，2014）。在風險預防與應對方面，主要包括宏觀和中觀方面提升護理安全，鄭一寧（2006）提出應制定和補充修改相應的規章制度及各種護理預案。龔蘊珍（2009）認為加強培訓與考核;規范臨床護理工作;建立護理安全監控機制有一定成效。張曉峰（2008）提出一方面提升醫護人員的專業素質，另一方面加強準入管理。從微觀方面，各學者著重從藥理特征、不同風險事件的護理注意事項進行分析。

這些研究儼然注意到了“風險”的特殊性，復雜性，但在現有研究中，并未有聚焦于對服務風險的論述，論據也因地域性與時間性有所限制，在眾多研究的基礎上，研究者還需要將其方法“本地化”，研究本地現狀并施以針對性策略，不斷豐富與更新研究。本文主要探究重慶市養老機構服務風險因素有哪些，應建立怎樣的風險防范機制進行防范與應對。

二、研究方法

基于對相關文獻的梳理，圍繞課題組所提出的問題，本文主要通過問卷調查法、訪談法和案例分析法展開調查研究。調研對象分為服務提供方和服務接受方，服務提供方包括養老機構管理者、護理員、行政人員;服務接受方主要是指入住老人。主要包含問卷調查法：對重慶市養老機構展開了非概率抽樣調查，對重慶市幾家養老機構的相關人員開展問卷調查，其中以重慶市第一社會福利院為主。課題組共計發放問卷400份，回收290份，回收率72.5%，其中有效問卷為260份，有效率為89.7%，使用spss20.數據分析軟件進行錄入與分析。案例分析法：對2006年以來重慶市第一社會福利院發生的服務風險案例展開細致分析，同時輔之以訪談法：課題組成員進入重慶市幾家福利院開展實地研究，并展開訪談，將收集到的訪談資料進行分類、歸納、整理。

三、養老機構服務風險因素

針對服務提供方（護理員）的調查資料顯示，排在前八的分別是：跌倒、矛盾糾紛、慢性病發作、自殺或自殘、墜床、壓瘡、抑郁、噎食、交通事故。兩者的回答有一定差異，但跌倒、矛盾糾紛、慢性病發作、墜床是雙方顯示一致的高發風險事件。

風險事件的發生不是完全偶然的，是直接因素誘發，加上相關主體的脆弱性。風險因素復雜，各因素相互聯系，共同作用。主要表現為老人自身情況、機構環境和機構管理方面以及護理員方面的因素。課題組根據風險事件的發生頻率以及其損失程度，將風險事件分為常見風險事件、矛盾糾紛類風險事件、服務倫理類風險事件、心理健康類風險事件這幾種類型。

1.常見風險事件

這類風險事件風險發生率較高，主要包括燒燙傷、凍傷、墜床、跌倒、壓瘡、也是、誤吸、卡喉、慢性病發作、營養不良等風險事件。

在所有受訪老人中，有76.2%的受訪者都發生這類事件。其中，慢性病發作排在第一位，達32.5%;跌倒排第二，達23.8%;營養不良占比6.3%，排在第三位，走失事件占比5.1%，排第四。

從調查數據和案例分析中發現，主要包含四個方面的因素：

①自身原因。主要包括身體健康狀況和自身安全意識缺乏。老年階段，不可避免會出現身體機能弱化，比如呼吸功能、消化吸收功能，皮膚、神經和肌肉機能減弱，導致感知能力減弱，反應不足，且伴有一些身心疾病或較頻繁的情緒起伏。同時，從數據上看，老人自身安全意識不足也是風險事件的誘因。

②機構環境原因。包括光線、地面、空間等。比如光線不合適。老人床頭燈、衛生間燈太暗或太亮;“適老設施”不完善。房間家具、衛生間缺乏扶手和輔助設施;地面有障礙物。如地面不平、過道有雜物、無安全警示或標示不明顯。

③護理員陪護原因。慢性病老人在服藥方面的監督與提醒不到位;老人座椅太高或太低、好動老人睡覺時未拉起床檔;使用約束帶時，老人休息時電動床未降至最低等因素都是風險事件的誘因。而其潛在因素是護理人員責任心不強，風險意識薄弱，安全意識缺乏，照護技能弱，應對無措。此外，老人行為與情緒狀態有較大關聯，護理員對護理老人情緒的忽略也極易引發風險事件。

④機構管理因素。主要包括機構制度和規則的完善程度，執行的科學性和有效性。實際上，護理人員陪護問題與機構管理因素密不可分。

2.心理健康類風險事件

在對62位被訪者進行心理健康狀況（主要是抑郁情緒）的測量發現，有抑郁情緒或行為的占比最大：37.5%;嚴重抑郁的占15%;健康情緒的僅占32.9%，即有抑郁情緒以及行為的占比高達67.1%。自殺的地點多為室內，時間多發在晚上，其進行方式主要是用剪刀等銳器以及其他方式（安眠藥），可能是因為剪刀等銳器比較容易獲得。重慶市第一福利院的案例中，有1例是飲敵敵畏（農藥）自殺身亡，有2例為用刀片割腕，自殺未遂，其中一例就是因老人喜歡縫衣服，家屬專門送來刀片，最后導致風險事件的發生。

對于入住老人心理健康類風險事件（自殘或自殺）的誘因，主要包括老人自身原因、老人人際互動（與家庭、與社會）以及機構服務三個方面。主要包括：因身體疼痛難耐、因難以接受身體機能下降導致的生活質量下降、因難以接受身體機能下降帶來的尊嚴喪失、患有精神病史;因無法適應機構生活;與家人關系不和;機構陪護人員與其關系不和、陪護人員未及時察覺其情緒變化。

在機構方面，因素主要是護理員未及時敏感察覺老人心理變化，進而缺乏防范舉措，等到老人發生自殘、自殺事件后才知曉。還有部分護理員即便知曉，但未作出相關防范措施，與家屬也缺乏溝通，表現為風險意識弱。而在機構制度方面，心理健康評估機制的缺乏和心理/精神支持服務、社會工作服務的缺乏（超過一半回答顯示沒有社會工作者），導致適應機構生活、文化娛樂活動、心理健康知識學習、關系緩和介入等服務無法提供或不達標，入住老人的心理發生抑郁以及進一步惡化的幾率增加，最終導致風險事件發生。

3.服務倫理類風險事件

服務倫理類風險是指發生在護理員對所護理的老人之間的，護理員未按照相應職業道德規范進行服務的事件。本次調研數據顯示，8.9%被訪者發生過此類事件，其中，被護理員漠視和疏忽占比最大，顯示其程度為不嚴重的比例較大（發生過此類事件的被訪老人中，42.9%認為非常不嚴重;42.9%的老人認為一般;14.1%的老人認為不嚴重）。針對漠視和有意疏忽，其機構處理方式往往是批評教育并繼續服務，處罰并更換當事人僅占16.7%。

問卷資料顯示：平均每位護理員護理13位老人，超出了重慶市規定的最大比例1：10。且他們對薪酬的不滿意程度高達52%。較強負荷的工作強度，使得他們不能密切而敏感地關注到每個接受服務的老人，加上對工作待遇的不滿情緒，就容易將自己的負面情緒發泄到服務過程中，做出違背服務道德倫理的行為。另一個潛在的因素是養老機構對當事護理員的態度。在此類事件發生之后，養老機構普遍是對當時護理員進行批判教育，然后繼續服務（占比50%）。等此種做法降低了犯錯成本，容易導致事件的二次傷害或發生。同時，大多機構忽視對服務倫理的培訓，沒有形成一種“真誠、尊重、溫暖”的服務氛圍。

5.矛盾糾紛類風險事件

這類風險事件主要由其他風險事件（常見風險、服務倫理以及自殘自殺事件）轉換或演變所致，其具體表現形式主要包括涉法糾紛、蓄意滋事等，這里主要指服務提供方與服務接受方之間的矛盾糾紛。資料顯示，20.8%的受訪老人發生過矛盾糾紛類事件，在處理這類矛盾或分歧時，雙方或某一方一般會尋求其他組織介入，比如司法介入、警務介入，而最后大多也是依照法律途徑來得以解決。

其主要因服務接受方（老人）發生事故，機構逃避責任，或難以界定責任主體而起。而責任不明，雙方產生分歧多是由于潛在風險因子所爆發導致的。首先，雙方是否明確其責任和權利是潛在因素之一，有9.7%的在老人入住時沒有簽訂養老護理服務協議。未簽訂住養協議代表著雙方對責任與義務知曉不充分，因而在風險事件發生后極易由此產生分歧與糾紛。其次，雙方就事故責任、賠償達不成一致也是這類風險產生的內在因素。在入住休養協議簽訂時，雙方對入住老人的身心狀況沒有進行有效評估，尤其會出現服務接受方刻意隱瞞相關病史等情況，不僅不能對入住老人進行服務的精準供給，而且還會使本應由服務接受方自行承擔的責任被轉嫁到服務提供方，為矛盾糾紛類風險埋下較大隱患。另外，機構服務人員是否持有國家規定的上崗證，即服務人員資質是否達到國家或地方相關標準;機構所提供的服務場所或設施設備是否符合國家或地方標準也是糾紛的潛在風險因子。

四、養老機構服務風險防范與應對機制的建立

本課題組基于對養老機構服務風險的調查以及風險因素的剖析，提出具有針對性的應對建議，并試圖構建一套風險防范與應對機制，包括預防、反饋、處理和評估四個子機制，四者環環相扣。

（一）預防機制

1.警示與教育

第一，加強安全與風險教育。應分別針對休養老人和護理員開展有關安全、意外事故的培訓學習講座，或印發宣傳冊。必要時還應該對部分高發的風險事件進行集中培訓和演練，加強全員風險教育，主動吸取其他養老機構發生的風險事故的教訓，讓“防風險、抗風險”的氛圍成為機構文化的一部分。

2.“適老化”的機構建設

應嚴格按照國家或地方標準②修建、維護構建適老化的設施設備環境。對未能設置消防系統的養老機構，應加強物防、技防措施，配備應急照明和滅火器材。公共區域和活動場所應配置座椅、健身設備、照明設施。養老機構應配備滿足服務提供需求的設施設備，并對設施設備定期進行維護和保養，保持設備完好，安全使用。

3.完善制度，減少漏洞

第一，完善入住老人評估機制。制定一套科學而實用的，包含心理健康、身體狀況、智力能力的精準性評估機制。第二，完善動態評估機制，其可作為入住評估機制的補充，通過評估調整護理等級，簽訂風險告知書，減少與家屬發生糾紛的可能。第三，完善預警機制。可以根據危機事件的影響程度、損失程度和擴散程度來建立預警分級評價體系。第四，健全各項護理安全管理制度。包括護理危險因素管理制度、處理流程、生活不能自理老人管理制度、巡視制度等。

（二）反饋機制

反饋機制一方面是要將事件事實反饋給當事老人家屬，以便家屬能知曉事件具體情況，同時要將事件及時反饋給機構有關部門。反饋機制包括日常反饋機制和應急反饋機制。日常反饋是指在風險事件發生之前，院方就老人身體狀況、生活狀況等與家屬溝通交流，尤其是當老人有消極行為或嚴重的慢性病時，需要護理員不定時與家屬聯系，共同關注老人情況，讓家屬參與其中，知曉其具體過程，減少事故發生后的負性情緒以及因信息不對稱導致的分歧。應急反饋機制是指當意外事件發生后，第一發現人向上反饋并及時告知家屬，將更多責任主體吸納到整個應對機制中。養老機構的服務風險應對應以各休養區為核心，自下而上逐級建立反饋系統。應對中的反饋機制要迅速、通暢、精準和靈敏，提供方需要注意應該在保證老人生命安全的情況下及時通知家屬。

（三）處理機制

這一階段指當風險事實已發生，以預警機制的執行為基礎展開實際應對，在緊急處理與應對風險的過程中，要保障系統的順利進行，需要遵循四個運行原則：1.良性且高效的協作。風險應對系統需由多部門組成的，有效協作，統一的指揮和分工協作十分重要，保證風險應對的有序性與高效性。2.以預案來指引應對行為便可一定程度改善其因風險場景而導致的無措。3.生命優先處理。在風險事件處理過程中，一定要始終堅持“以人為本，生命優先”的原則。4.資源的協調與管理。這里的資源包括人力、物力、財力、信息、知識，他們也許來自外部的政府、大學，或者來自養老機構內部。在風險事件的處理中，養老機構內部資源應首先利用，當本機構資源不能有效處理時，可向外部請求支援和救援。

（四）事后評估機制

1.積極善后處理。因此風險事件處理完成之后仍不能掉以輕心，仍然應配置相關力量首先對事件進行積極善后處理，按協商結果執行協議，若有必要，則繼續追蹤和關注，防止風險重回。2.開展風險事件的評估總結，完善預案。（1）評估應急預案的有效性。養老機構組織風險事件分享會或討論會，各位參與風險事件的護理員、機構管理人員等，可以分享在風險預防與應對方面的經驗、心得等，對沒有做好的風險漏洞進行記錄并提出強調。（2）實施獎勵與問責。對處理得當的相關人員進行嘉獎，對消極處理或應對無力的員工進行批評。（2）對組織進行能力評估。知曉其中的能力弱點，然后有針對性的提高和填補弱勢，合理配置人力，以便為預防與應對風險事件做好十足的準備。（3）整理歸檔。將每一次發生的風險案例歸納整理后納入風險管理檔案，以便后期查看和學習。于是，又回到風險發生前的預警機制階段，在計劃-實踐-評估與反思-改進-再計劃的循環中，依據每一次的應對經驗教訓，實踐完善預案庫，達到螺旋式上升的結果。

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注釋：

[1]2018年中國人口老齡化現狀分析、老齡化帶來的問題及應對措施.中國產業信息網? https：//www.chyxx.com/industry/201805/637022.html

[2]《養老機構基本規范標準》規定，對于機構環境，養老機構建筑設計布局應符合GB/T 50340的要求。