易雍做健康險領域的“支付寶”

頓雨婷

商業健康險的第三方管理服務商易雍健康成立于2013年，是一家對醫療保險產品提供理賠管理、產品設計和支持服務的的第三方機構，一端幫助保險公司進行精準控費，一端對接醫院數據，以解決保險公司、醫療機構和參保人信息不對稱、醫療保障缺位、控費手段缺乏、健康數據斷裂的問題。目前，易雍已完成5000萬元A1輪融資，由艾想資本領投，上一輪投資方元璟資本和海爾資本繼續跟進。

健康險領域的“支付寶”

易雍已在河南省開啟省級商保結算平臺，患者無需支付押金，即可在已接入商保直付結算平臺的醫院入院就診，出院時醫保及商保理算系統同步運作，患者僅需支付未被醫保和商保所承擔的自費部分即可離院，免去繁瑣的理賠資料提交和費用墊付。

在易雍創始人鄭勇看來，“保險公司與易雍的關系就好像早先的淘寶與支付寶。”

其實，淘寶在建立之初各項業務進展得并不順利，直到正式推出第三方支付工具“支付寶”。由買家將貨款打到個人支付寶賬戶，再由支付寶向賣家通知發貨，買家收到商品并確認收貨后支付寶將貨款放于賣家。這種“擔保交易模式”的出現解決了買家與賣家之間的信任問題。

同理類比，易雍提供的“直賠”模式像是“支付寶”，借助它的自動核算系統，用戶無需再擔心理賠困難，保險公司也不必再擔心出現欺詐、騙保現象，對雙方都是一種信任背書。而在傳統的商保賠付流程中，參保人需先行墊付相關費用，事后須帶齊所有理賠申請表單、診斷證明、收據和病歷資料到保險公司提交理賠申請，或在線上傳資料發起理賠申請，保險公司也要去醫院復核材料并測算應當賠付的金額，再將金額賠付給用戶，整個理賠周期往往長達15天至1個月。

以上種種都會導致參保人對商保賠付的真實性充滿疑慮，進而阻礙產品的覆蓋;此外，還有好多家庭無力墊付高額醫院押金，也會對事后才能進行結算的理賠體系產生抗拒感。而對保險公司來說，這種“信任尷尬”和復雜的賠付流程也會抬高其運營成本和制約產品銷售。

這也直接導致長久以來商業健康險的發展面臨瓶頸，因為“中國老百姓不買商業保險的原因就是擔心賠不到”。

易雍的模式恰恰能彌補上述痛點。鄭勇表示，這種“直賠”模式，除了能減輕參保人醫療負擔、提高了參保人和保險公司的報銷效率、降低保險公司的理賠風險外，也能幫助公立醫院尤其是縣級醫院吸引更多病患，因為“簽約的定點醫院會決定病人的流向”。

打通保險公司與醫院數據

保險公司端，易雍目前與13家公司達成合作，包括聯合法國再保險公司推出了中華聯合財產保險股份有限公司《世紀精英個人醫療保險》和利安人壽保險股份有限公司《暢享人生醫療保險》，啟動“惠民直付網絡計劃”。這項計劃讓易雍開啟了終端醫療險直付模式，用戶在合作醫院就診后，無需現場支付費用，憑借易雍直付卡簽字即可離開，費用由易雍與醫院直接結算。

為確保風控能力、實現醫療場景內的直賠，易雍的理賠系統需要對接醫院，直連醫療數據。但公立醫院地位強勢，普遍存在準入難、數據壁壘高等問題。為此，易雍花了1年多的時間布點，逐個醫院“擊破”：“先征求醫院的同意，再聯系對應的醫院信息系統廠商部署理賠系統，在獲得參保人授權后即可實現對醫院數據的打通。”

在醫院選擇上，易雍采取“1+2+3”的模式，1是每個縣一家縣級醫院，2是每個市兩家市級醫院，3是指3家省級醫院。通過這種方式，易雍已覆蓋河南全省108個縣和18個地級市，包括138家醫院（以縣級人民醫院為主）。鄭勇表示，這個“擊破”過程耗費了大量的人力物力，也樹立了公司初步的壁壘。

未來切入眾多應用場景

隨著個人衛生支出增加、人口老齡化來臨、城鎮化進程加速、中等收入群體壯大，人民對健康保障的需求日益增長，中國商業健康險市場成為一個高增長高潛力的藍海。據艾瑞《2017年中國商業健康險研究報告》預測，2020年健康險市場規模將達1.3萬億元。

但傳統的理賠方式一度制約了健康險市場的發展，為此，市面上也出現了諸如樂約健康、武漢默聯這樣的“快賠”式第三方機構，實現了健康險理賠由線下結算到線上支付的轉變，解決了參保人就醫后普遍存在理賠難、報銷慢、手續繁的痛點。

不過鄭勇表示，這些所謂的“快賠”雖然免去了繁瑣的材料收集、申請、受理、核保、核賠程序，從原來的滯后賠付轉為即時支付，但仍需參保人提前墊付，醫療支出壓力仍然不低，“治標不治本”。“直賠會是未來的主流。以農村新農合為例，2007年誕生之初投保率不超過10%，但到2017年超過了gg%，就是因為此前理賠需要先墊付，而后來能實現‘直付…。

目前，中國人壽、平安健康這樣的大型保險公司都有“直付”方面的布局。但鄭勇表示，保險公司自己來承接會產生“排他性”，進而影響醫院的合作意愿，要知道醫院會接受各個保險公司的參保人，但卻不會同時接人多家保險公司的賠付系統。基于此他認為，商保“直付”的普及還需要易雍這樣的第三方機構來主導。

鄭勇說，健康險直付服務只是易雍的第一步，接著會應用于車險人傷等理賠場景。另外，易雍還計劃建立專屬的支付通道，提供保險轉診、診后慢病藥品配送、長期護理等服務。未來，易雍也將為河南的醫院提供DRGs及病案質控服務，幫助醫院提升管控能力和電子病歷數據質量，同時幫助居民建立互聯網健康檔案，打通藥房數據鏈，將初級衛生機構信息化納入其中。

不過，既然能打通最難“攻破”的醫院數據，那探索數據變現也會是易雍今后的方向之一。對此，鄭勇表示，包括保險公司核保理賠端的智能風控、智能醫療器械/藥企研發的數據接入、慢病管理等都可能是未來的應用場景。

TIPS

何謂DRGs？

DRGs（Diagnosis Related Groups），中文翻譯為（疾病）診斷相關分類，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500-600個診斷相關組，然后決定應該給醫院多少補償。它是當今世界公認的比較先進的支付方式之一，指導思想是通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫療資源利用標準化。