基于衛氣理論辨治周圍神經病

周德生 蔡昱哲

〔摘要〕 衛氣即起維護、保護或蔽護作用的正氣。衛氣出于腦，雙向調控全身神機;衛氣并脈，與營氣耦合承制衡銓;衛氣分陰陽，變化有序自穩調節。衛氣與周圍神經分布部位、神經傳導方向、神經功能特點等有相關性。通過面神經炎、三叉神經痛、非霍奇金淋巴瘤胸腔引流術后肋間神經痛、酒精中毒性周圍神經病4個醫案，闡釋周圍神經病衛氣內伐、衛氣不足、衛氣歸并、衛氣逆行的病機特征;堅持形神一體觀，謹守病機，權衡和法，調暢氣機，以通為用的臨床思維。周圍神經病辨治在于堅持辨證用藥、氣化用藥、雙向用藥、對癥用藥，重視外治方法應用。

〔關鍵詞〕 衛氣;神機;形神一體;周圍神經病

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.06.001

〔Abstract〕 Defensive Qi is the healthy Qi of maintenance， protection or shield. Defensive Qi is from the brain， bidirectionally regulating vital activity of the whole body; Defensive Qi accompanies vessels， coupled with nutritive Qi to control the balance; Defensive Qi is divided into Yin and Yang， changing orderly and self-stabilizing. Defensive Qi is related to the distribution of peripheral nerves， the direction of nerve conduction， and the characteristics of nerve function. From 4 cases of intercostal neuralgia and alcoholic-toxic peripheral neuropathy after facial neuritis， trigeminal neuralgia and chest drainage for non-Hodgkin's lymphoma， this paper explained the pathogenesis characteristics of peripheral neuropathy， including internal harassing of defensive Qi， defensive Qi insufficiency， defensive Qi merging and retrograde defensive Qi; and adheres to the clinical thinking： the holism of form and vitality， strictly adhering to pathogenesis， weighing the harmonizing method， facilitating Qi movement and performing functions when there is free flow. The differentiation and treatment of peripheral neuropathy lies in adhering to syndrome difference and medication， medication according to Qi transformation， two-way medication， symptomatic medication， and attaching importance to the application of external treatment.

〔Keywords〕 defensive Qi; vital activity; holism of form and vitality; peripheral neuropathy

周圍神經是腦肌肉通路的重要組成部分。周圍神經病以受損神經的分布形式分為多發性神經病、單神經病、多數單神經病，表現為受損神經支配范圍內的神經功能障礙，即刺激性和麻痹性的癥狀和體征;或周圍神經病損引起中樞神經結構和功能的改變，表現為廣泛性和持續性疼痛。常見的周圍神經病損有三叉神經痛、面神經炎、急性感染性多發性神經根神經炎、臂叢神經損傷、橈神經損傷、正中神經損傷、脛神經損傷、腓總神經損傷、坐骨神經痛、肋間神經痛等。中醫學一般將周圍神經病歸屬于痛證、痹證、絡病、痿病等范疇。也有研究認為解涉及脊神經根炎、神經干損傷等疾病;肉爍屬于周圍神經疾病范疇，如灼性神經痛、多發性末梢神經炎等[1]。衛陽之氣是精神中樞與外周經筋相互聯系的重要媒介，對精神和經筋都有動態的調養作用[2]。有學者認識到衛氣的分布和一些基本功能，與周圍神經的感覺神經、運動神經以及內臟神經的分布和作用近似[3]。本文基于衛氣理論闡釋周圍神經病病機變化，探討周圍神經病辨治的臨床體會。

1 衛氣理論與周圍神經的相關性

正氣是生命機能的總稱，衛氣屬于正氣的一種，包括物質、功能、精神。避開衛氣的各種學術爭議，衛氣即起維護、保護或蔽護作用的正氣[4]。《素問·刺法論》謂：“氣出于腦，即不邪干。”人類趨利避害適應環境，腦心命門出納神氣，泥丸百節神機調節，衛氣不失其常度，則為正氣的一部分。

1.1? 衛氣的運行與功能

《易經·泰》辭：“無平不陂，無往不復。”運用傳統中醫思維，衛氣的運行體現了圜道時中觀[5]。《靈樞·營衛生會》曰“與天地同紀”，《素問·玉版論要》所謂“神轉不回，回則不轉”，說明衛氣循行的規律性和特異性，衛氣循行與神機運行的相關性。衛氣之名因用而得之，其體可變，其用不變。即凡是體現衛氣功能的氣或任何物質，都可為衛氣之體，行衛氣之功[6]。《靈樞·本藏》中論述衛氣功能：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”

衛氣由元氣、清氣、谷氣合成，三焦為氣化之場所和氣化之通道，衛氣遍歷三焦，可以看成衛出三焦，《靈樞·五癃津液別》概括為“三焦出氣”，《素問·上古天真論》歸納為“氣脈常通”。氣脈氣絡徑路比較模糊，但氣道的末端明確，一致認為是氣門、腠理、玄府。《千金要方·三焦論》說：“衛出上焦。”衛氣上出于腦心命門，通過太陽經、督脈、維脈分別向各陽經散行，此氣慓悍滑疾，經氣街蓄灌調節，在頭面、關竅、脊背、軀體運行，敷布到體表，達于四肢末端。四肢匯聚了陰陽經脈的衛氣，衛氣留止于肉分之間或溪谷之會。四街是承載和聚散衛氣的主要空間[7]。《靈樞·動輸》記載：“夫四末陰陽之會者，此氣之大絡也。四街者，氣之徑路也。”體內各臟腑通過太陽經背俞與督脈陽氣相通，衛氣轉輸以達各部。衛氣通過陽經循行至足心，出內踝，下行陰分，陰分受氣，從足少陰腎經開始循行，遍歷臟腑，經蹻脈復合于腦心命門，所謂環轉因化，雙向調控。此即《靈樞·營衛生會》所謂“衛出于下焦”。此外，衛氣還與營氣同周共度循行，應急時散行于全身，從而實現多種特定的生理病理功能。

1.2? 從衛氣理論認識周圍神經的生理特征

基于衛氣理論解讀周圍神經的生理特征，認識衛氣與神經分布部位、衛氣與神經傳導方向、衛氣與神經功能特點等相關性如下。（1）衛氣出于腦，雙向調控全身神機。《云笈七簽·太上老君內觀經》云腦髓：“總眾神也……照諸百節，生百神也，所以周身，神不空也。”熊笏所著《中風論·論衛氣》曰衛氣：“行于手經，而手為之用;行于足經，而足為之用。”“衛氣又名人氣，以其綱維群動，為知覺運動之主也;又名陽氣，以其溫養一身也;合而凝之則為衛陽，此受命養生之主也。”腦神經和脊神經、內臟神經及軀體神經、運動神經與感覺神經、傳入神經與傳出神經、交感神經與副交感神經的分別，周圍神經的生理特征各不相同。主明則下安，腦心命門由此神機軸支配人體的運動、視覺、觸覺、協調、姿勢、平衡等。當然，神機通路不能與神經傳導通路等同[8]。（2）衛氣并脈，與營氣耦合承制衡銓。《靈樞·營衛生會》曰：“營在脈中，衛在脈外。”《靈樞·脹論》曰：“衛氣之在身也，常然并脈循分肉，行有逆順，陰陽相隨，乃得天和。”可見，脈絡之氣亦分陰陽，營為陰，衛為陽;脈中以營氣為主，脈外以衛氣為主;營行脈中亦行于脈外，衛行脈外亦行于脈中[9]。營衛耦合，互相交通;營衛承制，不失衡銓;營衛流行，同周共度。故《傷寒論·平脈法》謂：“榮衛流行，不失衡銓。”營衛權衡是指機體內自主漲落和調節、重新回歸和維持有序穩態的過程和機制。《類經·營衛三焦》云：“營中未必無衛，衛中未必無營，但行于內者便謂之營，行于外者便謂之衛，此人身陰陽交感之道，分之則二，合之則一而已。”衛氣充絡脈，玄府氣液宣通，滋養腠理、皮膚、肌肉、筋骨。《靈素節注類編·營衛經絡總論》云：“營衛經絡者，合言之，即皮肉筋骨淺深之部位也。”目前已認識到，周圍神經與血管有一種伴行或相距很近的的關系，兩者走向一致，甚至被包繞在同一筋膜鞘中[10]。周圍神經結構內微血管的分布，保證了周圍神經血液供應。（3）衛氣分陰陽，變化有序自穩調節。衛氣本身也有陰陽之分[11]。衛氣運行有內外、左右、前后、上下之聚散浮沉，衛氣隨之而分陰陽，衛氣的陰陽交感互藏是其氣化運行的動力源。一氣分陰陽，陽氣精者養神，柔者養筋，從而使經筋具備了感應、整合、傳導神機的功能，同時具備充養、濡養、溫養形體的功能。《素問·生氣通天論》所謂：“陰者，藏精而起亟也，陽者衛外而為固也。”衛氣處于不斷地運動變化之中，神氣游行出入。衛氣作為一個有序化和穩定化的陰陽統一體，其自身陰陽的多重變化形式維持在一個適度的自穩狀態，內環境與外環境才能達到最佳的適應性。天人合一，衛氣的周期變化，即生物節律內源性調控機制之一[12]。《類經·陰陽類》釋義：“陽生陰長，言陽中之陰陽也。”周圍神經軸突與局部微環境相適應，才能維持神經纖維和髓鞘結構完整和功能正常。因此，與中樞神經不同，周圍神經損傷后，在一定的情況下可以再生[13]。

2 衛氣病變與周圍神經病的病機特征

《素問·舉痛論》云“百病皆生于氣”，有人認為是百病皆生于營衛之氣[14]，衛氣的失常產生皮肉氣血筋骨之病，有浮沉深淺的變化，也會導致神機的逆亂，故《靈樞·禁服》提出“審察衛氣，為百病母”。

從衛氣病變探討周圍神經病的病機特征，衛氣病變有失衡、失常、失序、失穩等，以致神機抑遏或神機紊亂。（1）衛氣內伐。《素問·生氣通天論》曰：“圣人摶精神，服天氣，而通神明。失之則內閉九竅，外壅肌肉，衛氣散解，此謂自傷，氣之削也。”精神散佚、七情不調、不順四時之氣、感受外邪、勞倦過甚、衰老等各種病因引起氣道澀滯，衛氣內伐于脈，遏阻脈中，升降出入受阻，玄府開合不利，化生內熱、瘀血、痰濁等;衛氣與邪氣并，則筋緩、筋急、筋痹、筋溜之類;化生疼痛、麻木、不仁、瘙癢、漏泄、偏枯、潰瘍等形神病變。衛氣具有感應傳導信息的功能，衛氣與神經傳導相關;衛氣內伐則產生神經傳導功能的改變[15]。（2）衛氣不足。素體陽虛、酒色過度、外邪郁閉、久病耗傷衛陽等，衛氣不充，衛陽不足，癥見疲倦乏力、惡寒、肢冷、眩暈、聽力下降、視力下降、記憶下降、肌力下降等;一般而言，衛氣失常多生氣病，營衛失常氣血同病;但也并非盡然。研究表明，衛氣虛相關的氨基酸代謝、脂類代謝、神經遞質以及激素調節水平等生物標志物，也隨季節變化發生相應的變化[16]。《靈樞·歲露論》曰：“人氣血虛，其衛氣去，形獨居，肌肉減，皮膚縱，腠理開，毛發殘。”衛氣生物標志物的總量不足或功能低下，從而影響周圍神經的結構完整及傳導功能。（3）衛氣歸并。營衛傾移歸并，氣、血或氣血偏聚一處，而生虛實;相傾之處為實，相離之處則為虛。《素問·調經論》云：“氣血以并，陰陽相傾，氣亂于衛，血逆于經，血氣離居，一實一虛。”根據《靈樞·動輸》的記載，營衛以循行為用，四末“絡絕則徑通，四末解則氣從合，相輸如環”，如果超過了四街對衛氣的調節范圍，則產生衛氣歸并、營衛傾移、氣血逆亂、陰陽失衡。權衡相失、權衡相奪是營衛權衡失常的病理機制[17]。如榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用。衛弱營強，營衛不和，出現自汗、流涎、小便失禁等。《醫林改錯》認為氣歸并于一側，則另側活動障礙。（4）衛氣逆行。衛氣逆行，分為衛氣升降失常與出入失常。衛氣逆則病，或行亂、或留止、或逆行，多挾肝氣相火，其病多變。衛氣入脊內，注入沖脈的分支，衛氣隨沖氣上逆則四肢厥冷、脈脹或膚脹、不寐、眩暈、胸悶、喘滿、癲狂等。衛氣出入失常，發為寒熱、出汗異常[18]。

3 從衛氣病變辨治周圍神經病臨床體會

衛氣病變導致神機紊亂。基于衛氣理論探討周圍神經病治療原則，應當堅持形神一體觀，謹守病機，權衡和法，調暢氣機，以通為用。《讀醫隨筆·氣血精神論》稱：“神之病，其變不可測，而又最不易治。”

3.1? 衛氣病變有寒熱虛實之象，必須堅持辨證用藥

《靈樞·禁服》提出：“審察衛氣，為百病母，調其虛實，虛實乃止。”《讀醫隨筆·氣血精神論》說：“衛氣者，熱氣也……虛則病寒，實則病熱。”衛氣虛者，補氣之中兼以溫陽，用四君子湯、補中益氣湯、保元湯、神效黃芪湯等，配伍桂枝、細辛、附子之類為向導，補火即是補氣。衛氣實者，用竹葉石膏湯、五味消毒飲、涼膈散、清熱除痹湯等，配伍蘇子、白茅根、法半夏、檳榔等，降氣即是降火，瀉肺即瀉衛氣。《素問·痹論》曰：“衛者……不與風寒濕合，故不為痹。”“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”衛氣病變因虛致實，癥見麻木、不仁、疼痛、肌肉無力、萎縮痙攣等肢體痹病，選擇用人參、黃芪等補益衛氣，苦參、忍冬藤、虎杖、牡丹皮、赤芍、川芎、片姜黃、莪術、鬼箭羽、羌活、獨活、制川烏、白芥子、土茯苓、小通草等疏通衛氣。筆者經驗方逐末飲由片姜黃、王不留行、白芥子、桂枝組成，能溫衛氣，通經絡，達四末，加減應用于各種周圍神經病治療。

3.2? 衛氣病變有升降沉浮之亂，必須堅持氣化用藥

衛氣有發散外達之性，循行運動之用，玄府氣化之能，故調營衛之傾移，順衛氣之性，調和營衛，以治百病[18]。衛氣滯于絡脈者，“目無所見，耳無所聞，鼻不聞香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齒腐、毛發墮落、皮膚不仁、腸胃不能滲泄者”（《讀醫隨筆·升降出入論》），疏通氣道，旋轉溫化，并“通其榮輸”“瀉其血絡”“而后調之”（《靈樞·禁服》）。衛氣病變以虛、郁、滯、結及雜合之邪為病理特征，重視應用動藥溫通、宣通、疏通、通利，以祛除各種內外之邪。選擇防風、威靈仙、鹿銜草、桑枝、白芷、葛根、蒼術、獨活、海風藤、石楠藤等風藥，配伍川芎、郁金、延胡索、烏藥、片姜黃、王不留行、虎杖、蘇木、川牛膝、雞血藤、乳香、沒藥、蜈蚣等理氣通絡、活血通絡藥物。

3.3? 衛氣病變有調控制衡之變，必須堅持雙向用藥

衛氣通行表里上下左右，“衛氣行度”，“大開闔之中，復有小開闔”（《中風論·論衛氣》）。由此暢達腦髓督脈神機，與頭面肢體各部神機互相影響。《素問·調經論》云：“病在脈，調之血;病在血，調之絡;病在氣，調之衛;病在肉，調之分肉;病在筋，調之筋;病在骨，調之骨。”衛氣病變隨其病所居而調之，根據衛氣循行障礙的病機特點，必須秉持升降同施、斂散合用、上下兼顧、表里同治、營衛并調等雙向用藥方法。如出汗異常多選擇桂枝湯養營化衛，宣通衛陽并和營益陰，偏于衛氣不足者加黃芪、浮小麥，偏于衛陽不足者加附子、山茱萸、黃芪、浮小麥，汗出甚者加煅龍骨、煅牡蠣[19]。帶狀皰疹后神經痛用升降散基本方（白僵蠶、蟬蛻、片姜黃、千年健、制大黃、王不留行、炮山甲、桂枝、白芷、郁金、路路通、絲瓜絡），病位在頭面或上肢者加升麻、柴胡、白芷、蘇木、桑枝，在胸肋者加徐長卿、柴胡，在下肢者加懷牛膝、干地龍[20]。

3.4? 衛氣病變受多因素影響，必須重視對癥用藥

衛氣病變有病候之變、形質之變、日月四時之變，遵循衛氣病變規律治療，《靈樞·衛氣失常》歸納為“隨變而調氣”。《素問·針解》釋義：“補瀉之時以針為之者，與氣開闔相合也。”《針灸大成·穴有奇正策》說：“變通隨乎癥，不隨乎法。”對癥用藥是治標的重要原則，外治與內治同理，針藥同理。周圍神經病四肢遠端為主的弛緩型不全癱瘓，肌張力減低，腱反射減少或消失，隨后可有肌肉萎縮，選擇人參、黃芪、炙麻黃、紅景天、葛根、山楂、附子、枳實、毛冬青、蜈蚣等正性肌力中藥;手足部血管舒縮、出汗、皮膚蒼白、變冷或發紅發熱、變嫩或角化過度、干燥易裂等自主神經功能障礙，根據不同癥狀選擇訶子、浮小麥、桑葉、白薇、地骨皮、秦艽、五味子、烏梅、天麻、制鱉甲、制龜板、鹿胎膠、阿膠、紫河車等止汗、退熱、潛陽、填陰中藥;肢端麻木或疼痛，或感覺過敏或異常，如蟻走感，隨后感覺減退甚至消失，典型者呈手套、襪套型感覺障礙，選擇磁石、龍骨、牡蠣、琥珀、代赭石、合歡皮、鉤藤、益智仁、酸棗仁、五味子、女貞子、佛手、梔子、蔓荊子、蛇床子等鎮靜中藥，馬錢子、川烏、烏藥、沉香、郁金、吳茱萸、乳香、沒藥、海風藤、白芷、細辛、獨活、威靈仙、尋骨風、海桐皮、蠶砂、菝葜、秦艽、川芎、延胡索、沒藥、三七、重樓等止痛中藥;外治選擇川烏、草烏、祖師麻、八角楓、徐長卿、露蜂房、天仙子等。

3.5? 衛氣病變屬于廣義表證，必須重視外治方法

《素問·痹論》云：衛氣“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”有學者[21]認為衛氣常匯聚于表，皮毛、肌腠“表之表”，經脈、筋骨、血脈“表之里”，官竅、臟器內膜、玄府“里之表”，均由衛氣司其開合。《靈樞·邪客》曰：“衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也。”標本根結聯通四肢與頭面軀干，經絡以四末為重[22]。風淫末疾，四肢為末;五臟有邪，留于肢節;故周圍神經病屬于末疾，乃衛氣病變之一。衛氣病變重視外治方法如推拿、按摩、針刺、穴位注射、艾灸、敷貼、涂擦、熏洗、藥熨、藥浴、中藥離子導入、超聲藥物導入等中醫特色療法單獨或聯合應用，乃宣通氣機，溝通陰陽，以振奮衛氣，通達表位，給邪氣出路。

4 基于衛氣理論辨治周圍神經病醫案

4.1? 面神經炎案

黃某某，女，36歲。2016-12-29首診：因騎摩托吹寒風，口角右側歪斜3 d。左側口角流涎，左側面部感覺減退，舌暗紅，苔黃厚膩，脈沉細濡。體胖。既往于2年前有同側“面神經炎”病史，無后遺癥狀。診斷：左側面神經炎。中醫辨證為風邪襲表，氣道澀滯。治法：祛風解表，疏通氣道。予潑尼松片60 mg

Qd，每5天遞減10 mg;維生素B1片10 mg Tid、甲鈷胺片500 μg Tid。中藥處方：連翹、白花蛇舌草各15 g，金銀花、白菊花、荊芥、防風、絲瓜絡、秦艽、小通草、石菖蒲、僵蠶各10 g，全蝎3 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。局部紅外線燈照射熱療，并囑避風保暖。2017-01-06二診：兩側面部基本對稱，左側面部淺感覺稍有異常，舌暗紅苔黃膩，脈沉細弱。去荊芥、防風、小通草，加忍冬藤、石楠藤、南沙參、麥冬各15 g，王不留行10 g。14劑，每日1劑，水煎服。2017-01-22三診：兩側面部對稱，淺感覺無異常，停中藥湯劑，舌紅苔薄黃膩，脈沉細。予醫院內制劑正斜丸（白附子、白僵蠶、全蝎）、維生素B1片、甲鈷胺片，維持用藥1個月。潑尼松片20 mg Qd治療中，囑再用3 d后，改為10 mg Qd治5 d，于2017-01-31之后停用潑尼松片。

按：面神經炎急性期屬于中醫學面風、面癱、卒口僻等范疇，為風邪襲表，氣道澀滯，衛氣不得宣行;寒熱并存，則健側經筋“急引頰移口”，病側“筋馳縱緩不勝收”（《靈樞·經筋》），太陽經筋及陽明經筋不調，令口■僻。本案治法祛風解表，寒熱并用;疏通氣道，上下分施。中西并用，內外同治，故衛氣循行得以恢復。

4.2? 三叉神經痛案

熊某某，男，49歲。發作性左側頭面部疼痛4年余。2014-07-08一診：4年前“左側頰部潰瘍”愈后，出現發作性左側頭面部疼痛，吹風、說話、洗臉、刷牙、咀嚼時引發劇烈疼痛，驟發驟停，疼痛歷時數秒至1～2 min，疼痛呈閃電樣、刀割樣，難以忍受。發作間歇期如常人。外院診斷為“三叉神經痛”，一直用“卡馬西平片0.2 g，Bid”治療中。仍然時有左側頭面部疼痛發作，以刷牙、咀嚼時引發為多。舌面光紅有瘀斑，根苔少，黃腐厚干，脈沉弦細。頭部MRI未見異常。診斷：三叉神經痛。中醫辨證：肝熱化風，瘀血阻絡。治法：清肝熄風，活血通絡。方藥：連翹、鉤藤、骨碎補、天花粉各15 g，威靈仙、龍膽草、玄參、川楝子、小通草、乳香、沒藥各10 g，土茯苓30 g，蜈蚣2條，甘草6 g。14劑，水煎服。2014-09-06二診：用藥后，左側頭面部疼痛發作次數減少，疼痛程度明顯減輕，2014-08-02開始自己減少卡馬西平片至0.2 g，Qd，疼痛發作癥狀也能忍受，舌紅有瘀點，苔黃干，脈沉細。原方去龍膽草、土茯苓、小通草，加白芍10 g，生地黃、何首烏各15 g。自覺左側頭面部疼痛發作癥狀加重，或者發作次數增多時，連續使用7劑。2014-12-24三診：二診后疼痛癥狀發作4次，發作時遵醫囑加用中藥湯劑，每次連用7劑，均能緩解疼痛。刻診時病情穩定。舌紅，苔薄黃，脈沉細。不能除去病根，然發作亦稀少。原方去川楝子，減少蜈蚣、乳香、沒藥用量。鉤藤、骨碎補、天花粉、生地黃、何首烏、連翹各15 g，威靈仙、白芍、玄參各10 g，乳香、沒藥、甘草各6 g，蜈蚣1條。自覺疼痛發作或者有發作癥狀時，即加用中藥湯劑3劑。2015-10-08四診：三診后疼痛癥狀發作2次，發作時即加用中藥湯劑3劑。刻診時病情穩定，舌紅，苔薄黃潤，脈沉細。醫囑停用卡馬西平片，自覺疼痛發作或者有發作癥狀時，繼續使用中藥湯劑3劑，或臨時加用卡馬西平片。

按：三叉神經痛呈發作性癥狀，類似于《靈樞·經脈》篇提到的頷痛、頰痛、目外眥痛，內在病機因素為風、痰、熱、瘀等，久則兼虛。誘因有六淫、七情、接觸、運動等，故外在病機因素隨證而異。《雜病證治準繩·面痛》記載：“面痛皆屬火。蓋諸陽之會，皆在于面，而火陽類也。心者生之本，神之變，其華在面，而心君火也。暴痛多實，久痛多虛。高者抑之，郁者開之。血熱者涼血，氣虛者補氣。不可專以苦寒瀉火為事。”本案壯年男性體實，有左側頰部潰瘍史，足陽明脈挾口鼻、循頰車，手陽明脈經面頰、交口鼻，潰瘍陽毒余邪稽留;暑熱季節生病，內外之熱燔灼引動，火炎風生上攻面頰，結合衛氣逆行多挾肝氣相火及肝氣左升理論，故辨證屬于肝熱化風;久治不愈，瘀血阻絡，兼有陰虛。正好如《張氏醫通·面痛》所云：“鼻間痛……連口唇頰車發際皆痛，不能開口言語，飲食皆妨，在與頰上常如糊，手觸之即痛，此是足陽明經絡受風毒，傳入經絡，血凝滯而不行。”用藥不可執于苦寒瀉火，必須辨證處理好內風、熱、痰、瘀、虛以及外邪等病機因素的相互關系。

4.3? 非霍奇金淋巴瘤胸腔引流術后肋間神經痛案

李某某，男，40歲。非霍奇金淋巴瘤胸腔引流術后疼痛2月余。2013-11-15首診：外院淋巴結穿刺病理檢查診斷為“B免疫原始母細胞型淋巴瘤”，40次CHOP方案（環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松龍）化療術后，胸腔引流術后保留胸腔閉式引流管2月余，術后肋間神經疼痛，呈帶狀分布，右側穿刺處疼痛明顯，咳嗽、噴嚏、排便、轉身時疼痛加重，疼痛呈刺樣或燒灼樣。長期低熱，失眠，大便干，小便黃。依賴“對乙酰氨基酚緩釋片”“曲馬多片”等藥物方可維持睡眠。舌紫暗苔薄黃腐干，脈沉細。診斷：非霍奇金淋巴瘤胸腔引流術后肋間神經痛。中醫辨證為熱毒濁結，瘀血阻絡。治法：理氣活血止痛，清熱化濁解毒。方藥：白花蛇舌草、土茯苓各30 g，延胡索、萊菔子、臭牡丹、百合各15 g，乳香、沒藥、土鱉蟲、熟地黃、川楝子、甘松各10 g，阿魏5 g，蜈蚣2條。7劑，水煎服。2013-11-22二診：服藥后肋間神經疼痛明顯減輕，可以停用“對乙酰氨基酚緩釋片”“曲馬多片”等藥物，睡眠好轉，飲食增加，大便質軟成形，1天2次，小便清長，舌紫暗苔薄黃，脈沉細緩。證候未變，續予原方去百合，土茯苓改為15 g，加威靈仙10 g，海風藤15 g，21劑，水煎服。2013-12-14三診：服藥期間于2013-12-03于當地醫院拔去胸腔閉式引流管，之后未再出現肋間神經疼痛，舌暗紅苔薄黃，脈沉細緩。中醫辨證為瘀毒內結。治法：活血化瘀，散結消腫。方藥：乳香、沒藥、田三七、土鱉蟲各200 g，阿魏100 g，蜈蚣100條，打粉裝膠囊，每次5 g，每天2次。2014-03-25四診：患者病情穩定，頸部及腹股溝等淋巴結腫大增多不明顯，體質尚可，口干，時有便秘，舌暗紅苔薄黃干，脈沉細澀。中醫辨證為瘀毒內結，兼陰虛內熱。繼續上藥膠囊，配合西黃丸內服。2015-10-08隨訪，仍然在間斷服用上述兩種藥物，病情穩定。

按：淋巴系統是運行氣血、津液，調解陰陽平衡的系統，也是內生之邪聚集、運轉、排泄的場所。非霍奇金淋巴瘤屬于“痰核”“惡核”等，其病機要素在于瘀血、熱毒、濕濁。術后肋間神經疼痛，除直接損傷肋間神經之外，大多數情況為繼發性根性或者干性肋間神經痛，屬于“脅痛”“胸肋骨痹”等，肝經布脅肋，膽經循脅里，故有熱入營血，瘀血歸肝，經絡阻滯。《靈樞·百病始生》曰：“氣上逆則六輸不通，濕氣不行，凝血蘊裹而不散，津液濇滲，著而不去，而積皆成矣。”《針灸甲乙經》釋義“衛氣失常”說：“肝受病及衛氣留積，發胸脅滿痛。”《醫林改錯·膈下逐瘀湯所治之癥目》云：“血受熱則煎熬成塊。”《醫學入門·脅痛》說：“瘀血必歸肝經，夜痛或午后發者，小柴胡湯合四物湯加桃仁、紅花、乳沒。”由于引流通暢，懸飲、留飲、痰飲必少，故本案處方重點不在痰飲，而在于氣滯、血瘀、毒濁。臨床選擇乳香、沒藥、阿魏、海風藤等理氣活血止痛，川楝子、臭牡丹、土茯苓、白花蛇舌草清熱化濁解毒，土鱉蟲、蜈蚣蟲類搜剔散結，是對證之治。用西黃丸（人工牛黃、人工麝香、乳香、沒藥）清熱解毒，消腫散結，適合本病長期使用。

4.4? 酒精中毒性周圍神經病案

譚某，男，33歲。2017-07-27一診：四肢麻木6年余。患者從21歲以來長期酗酒、抽煙、吃檳榔，因四肢麻木于2010年11月診斷為“酒精中毒性周圍神經病”，予甲基潑尼松注射液沖擊治療后、潑尼松片遞減治療，癥狀好轉。但患者仍然未能戒酒。2011年5月開始，四肢遠端麻木加重，伴感覺異常，雙手不自主抖動，觸碰時指尖刺痛，行走時足底疼痛，四肢肌肉無萎縮，多處求醫癥狀仍舊，手指皮膚黯黑，面色暗紅油膩，失眠，抑郁焦慮，口臭，大便黏滯不爽，舌紫暗苔黃厚腐，脈浮弦細有力。神經肌電圖示：神經源性損害，下肢較上肢明顯，髓鞘和軸索同時受損，并以軸索受損為主;正中神經、尺神經、脛神經、腓總神經感覺傳導速度減慢，尺神經、腓總神經運動傳導速度減慢;F波潛伏期正常。HAMD評分16.34分，HAMA評分15.28分。中醫辨證為濕熱壅阻，氣脈不通。治法：清熱毒，化濕濁，通氣脈。處方：薏苡仁、土茯苓各30 g，忍冬藤、海風藤、海桐皮、白茅根、木瓜、紅景天、白花蛇舌草、萆薢各15 g，黃柏、青黛各10 g，甘草6 g，蜈蚣2條。14劑，水煎服。并予服用長春西汀片、艾地本醌片、黛力新片、甲鈷胺片。2017-08-11二診：麻木病情好轉，睡眠改善，大便不暢，舌老紅，苔黃黑厚膩，脈弦細有力。此乃熱毒藴結，損傷陰津，去薏苡仁、土茯苓、海桐皮、白茅根，加虎杖、玄參15 g，熟大黃、佛手、九香蟲各10 g，龍膽草6 g，20劑。2017-08-31三診：HAMD評分8.29分，HAMA評分8.72分。患者心情好，四肢麻木減輕，大便通利，睡眠得安，舌紅，苔黃厚膩，脈弦細。守方30劑。2017-09-02四診：四肢麻木，手指膚色稍暗，睡眠可，舌紅苔黃厚膩，脈弦細。要求不服中藥湯劑，改為通塞脈片（黃芪、當歸、黨參、玄參、金銀花、石斛、牛膝、甘草）與長春西汀片、艾地本醌片、甲鈷胺片、黛力新片，維持治療至2018年春節前停藥。囑其戒酒、戒煙、戒檳榔，養生貴在有恒也。

按：麻木表現為主觀感覺異常或客觀感覺減退甚則喪失的一種病證。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》云：“酒為水谷精液所化，體濕性熱，少飲則能調和氣血，流暢陰陽，內助中氣，捍御外邪。若過飲無度，輕則傷人脾胃，重則損人神氣。”本案長期酗酒，酒生濕熱，甚則化為濁毒實邪;酒能耗傷衛氣也能消耗津液，營衛行塞，營衛不和，更加損傷神機，形神同病，以致四肢麻木，失眠，抑郁焦慮，因此，酒精中毒性周圍神經病屬于酒風病、酒客病。經筋起于指端，四肢行遠，營衛凝滯，怫熱內作，故麻木多見于手指，不可誤作風治。其治法必須“外解肌肉，內清陽明，令上下，內外，分消其患，使胃中穢為芳變，濁為清化，泰然和矣”。本案清化濕熱毒濁，疏通氣脈，調衡陰陽，以恢復衛氣循行。

5 結語

中醫治療周圍神經病具有西醫無法比擬的特長。但是，長期以來多數臨床中醫師局限于因襲巢臼，未能區分周圍神經病與周圍血管病的差異，將各類周圍神經病都歸屬于《金匱要略》之“血痹”[23]，從絡病論治，人云亦云盲目擁戴。中醫學過于強調辨證論治不可避免的對周圍神經病不同的病程階段的歸類造成不統一[24]，或風、或痛、或痹、或痿，人人相異認識分散。筆者相信，用衛氣理論涵蓋的自然與人體、身體內部與外部、整體與局部、脈內與脈外、表與里、形與神、動與靜、常與變的辯證思維方法，全面實用地分析周圍神經病的診療措施，一定能夠避免凝固僵化的思維傾向。

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