腹腔鏡膽囊切除術聯合茵陳蒿湯對急性結石性膽囊炎患者炎性反應遞質及血清淀粉酶水平的影響

謝剛 岳雁鴻 韓波 陳云

摘要 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術聯合茵陳蒿湯對急性結石性膽囊炎患者炎性反應遞質及血清淀粉酶水平的影響。方法：選取2015年6月至2017年1月眉山市中醫醫院收治的急性結石性膽囊炎患者112例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組56例。2組患者均行腹腔鏡膽囊切除術治療，對照組術后進行常規西藥治療，觀察組在對照組的基礎上聯合茵陳蒿湯治療，連續治療15 d。統計2組臨床療效;統計2組患者相關臨床指標及中醫證候積分變化;檢測并比較治療前后2組患者血清炎性反應遞質和淀粉酶水平變化;比較2組患者術后相關并發癥發生情況。結果：治療后觀察組總有效率91.07%，較對照組的76.79%顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組患者肛門排氣時間、下床活動時間、發熱緩解時間、疼痛緩解時間及住院時間均較對照組顯著縮短，差異有統計學意義（P<0.05）;與治療前比較，治療后2組中醫證候積分顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;與治療前比較，治療后2組血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及淀粉酶水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組及對照組并發癥總發生率分別為8.9%及28.6%，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡膽囊切除術聯合茵陳蒿湯治療急性結石性膽囊炎可有效緩解患者臨床癥狀，降低術后炎性反應及血清淀粉酶水平，具有較高的安全性，臨床療效顯著優于術后常規治療。

關鍵詞 急性結石性膽囊炎;腹腔鏡;膽囊切除術;茵陳蒿湯;炎性反應遞質;淀粉酶

Abstract Objective：To explore the effects of laparoscopic cholecystectomy combined with Yinchenhao Decoction on the levels of serum inflammatory factor and amylase in patients with acute calculous cholecystitis.Methods：A total of 112 cases of acute calculous cholecystitis patients in Meishan Traditional Chinese Medicine Hospital from June 2015 to January 2017 were selected and randomly divided into a control group and an observation group，with 65 cases in each group.The 2 groups were treated with laparoscopic cholecystectomy.The control group was treated with conventional western medicine treatment，and observation group was treated combined with Yinchenhao Decoction on the basis of control group，for 15 days continuously.The clinical efficacy and the changes of related clinical indexes and TCM syndrome integral were statisticsed; the changes of the levels of serum inflammatory factor and amylase of 2 groups were detected and compared.The occurrence of postoperation related complications of 2 groups was compared.Results：The total effective rate of the observation group was 91.07%，which was higher than that 76.79% of the control group （P<0.05）; the anus exhaust time，off-bed activity time，alleviated fever time，pain relief time and hospitalization time were shorter than those of the control group （P<0.01）.Compared with before treatment，the TCM syndrome integrals of the 2 groups decreased significantly，and the observation group was significantly lower than control group （P<0.01）.The serum CRP，IL-8，TNF-α and amylase levels of the 2 groups after treatment decreased significantly，and the observation group was significantly lower than the control group （P<0.01）; The total occurrence rates of complications in the control group and the observation group were 8.9% and 28.6% respectively，and observation group was significantly lower than the control group （P<0.01）.Conclusion：Laparoscopic cholecystectomy combined with Yinchenhao Decoction can alleviate the clinical symptoms，reduce the postoperative inflammatory response and the serum amylase level，which has higher safety，and the clinical efficacy is better than conventional western medicine treatment postoperation.

Key Words Acute calculous cholecystitis; Laparoscopic; Cholecystectomy; Yinchenhao Decoction; Inflammatory factor; Amylase

中圖分類號：R289.5;R605文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.044

急性結石性膽囊炎是普外科比較常見的疾病之一，多由膽囊管被結石阻塞，膽汁淤阻于當囊內，加之細菌感染等因素所致，隨著人們飲食習慣的改變及生活水平的提高，其發病率呈現逐年升高趨勢。腹腔鏡膽囊切除術具有微創、出血少、恢復快等優勢，目前其已發展成為治療膽囊炎的標準手術方式，但由于急性結石性膽囊炎患者病因復雜，因而可考慮手術聯合藥物綜合治療[1-2]。中醫學認為急性結石性膽囊炎主要病因為肝膽氣滯、濕熱壅阻，導致膽腑氣機失常、肝膽疏泄不通等，茵陳蒿湯可和解祛邪，恢復機體氣機升降，疏泄肝膽[3]，且趙春明[4]研究證實，大柴胡湯合茵陳蒿湯對急性結石性膽囊炎患者療效顯著，但目前有關腹腔鏡手術結合中藥對其治療的報道尚不多見。本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術聯合中藥茵陳蒿湯對急性結石性膽囊炎患者血清炎性反應遞質及淀粉酶的影響。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年1月眉山市中醫醫院收治的急性結石性膽囊炎患者112例，將其隨機分為對照組和觀察組，每組56例。對照組中男36例，女20例;年齡25～61歲，平均年齡（46.8±7.5）歲;發病時間3～21 h，平均發病時間（6.7±3.5）h。觀察組中男33例，女33例;年齡23～65歲，平均年齡（47.4±8.3）歲;發病時間3～22 h，平均發病時間（6.5±3.7）h。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得本院醫學倫理委員會研究批準。

1.2 診斷標準 西醫診斷符合《實用內科學》[5]及《肝膽病中西醫診療學》[6]中的相關診斷標準;中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中的相關診斷標準，辨證為濕熱血瘀證。

1.3 納入標準 符合上述中西醫診斷標準者;年齡25～65歲;術前均經超聲檢測確診，顯示膽囊壁增厚，囊內結石者;具有明顯的手術指征并可耐受手術治療者;伴有典型的惡心、反酸、噯氣等消化不良癥狀者;患者及家屬對本研究內容及目的均知情同意者。

1.4 排除標準 慢性膽囊炎者;存在手術禁忌證;對本研究所用藥物存在過敏現象者;合并膽管腫瘤、胰腺腫瘤者;合并嚴重心血管、肝、腎或其他器質性疾病者;妊娠或哺乳期婦女等。

1.5 脫落與剔除標準 治療期間不能完全配合醫師進行治療者;主動提出退出本研究者;術后發生嚴重并發癥而終止治療計劃者;因其他原因不能配合治療及療效評估者等。

1.6 治療方法 對照組患者行腹腔鏡膽囊切除術治療：術前常規禁食，給予抗生素、解痙、止痛、維持水電解質平衡等基礎治療。氣管插管，全身麻醉，取平臥位，給予消毒鋪巾，于臍下作1約1 cm的橫切口，建立人工氣腹，于劍突下方偏右側作約1 cm的切口，進行腹腔穿刺。清除腹腔積液，進行粘連分離，膽囊體積較大者，須先行膽囊穿刺，待膽囊開窗減壓或積液吸出后，據常規方法行膽囊切除;若膽囊管存在結石，膽囊管腫大，需先切開膽囊管或膽囊壺腹，待結石取出后辨認膽囊管進行切除，切除后進行手術視野徹底清查，體外放置引流管，常規放出氣體，并將穿刺套拔出，常規縫合;術后1～2 d進行拔管處理，術后給予常規抗感染及維持水電解質平衡等基礎治療。觀察組在對照組手術治療及術后常規治療的基礎上聯合中藥茵陳蒿湯治療，藥方組成：茵陳蒿、白芍、柴胡各30 g，梔子15 g，大黃、黃芩、郁金各10 g。加水急火煎煮，取汁200～300 mL，每日1劑，分早晚2次溫服，連續治療15 d。

1.7 觀察指標 1）統計2組臨床療效;2）記錄并計較2組患者治療后相關臨床指標，包括肛門排氣時間，下床活動時間，發熱緩解時間，疼痛緩解時間及住院時間等;據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]評估并統計2組中醫證候積分，分值越高，癥狀越嚴重;3）分別于治療前后采集患者晨起空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，分別采用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）及化學生化分析儀檢測并比較2組患者血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性反應遞質及淀粉酶水平的變化;4）統計2組患者治療期間相關并發癥發生情況，包括膽囊壞疽、肝膿腫、腹腔膿腫、切口感染、高淀粉血癥、膽瘺等。

1.8 療效判定標準 據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]評估2組臨床療效，治愈：患者臨床癥狀、體征均完全消失，中醫證候積分下降95%以上，影像學檢測正常;顯效：患者臨床癥狀及體征基本消失，中醫證候積分下降70%～95%，影像學檢測基本正常;有效：患者臨床癥狀及體征有明顯好轉，中醫證候積分下降30%～69%，影像學檢測基本達到有效的標準;無效：患者臨床癥狀、體征及影像學檢測均未發生明顯改善，中醫證候積分下降小于30%。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%

1.9 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗;臨計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后觀察組總有效率91.07%，較對照組的76.79%顯著升高（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者術后臨床指標恢復時間及中醫證候積分比較 治療后觀察組患者肛門排氣時間、下床活動時間、發熱緩解時間、疼痛緩解時間及住院時間均較對照組顯著縮短，差異有統計學意義（P<0.05）;與治療前比較，治療后2組中醫證候積分顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者血清炎性反應遞質及淀粉酶水平比較 與治療前比較，治療后2組血清CRP、IL-8、TNF-α及淀粉酶水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者并發癥比較 觀察組并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是目前治療急性結石性膽囊炎的首選治療方式，術后輔助抗感染、補充維生素、維持水電解質平衡等常規治療可有效促進患者術后恢復，并減少感染、出血等相關并發癥的發生[8]。近年來，中醫藥對急性結石性膽囊炎的治療方面取得一定的進展，中醫學認為膽乃中精之府，附于肝，其經脈絡肝，與肝互為表里;內藏清汁，借肝之余氣溢于膽，積聚而成，可助脾胃運化，并將急性結石性膽囊炎將其歸屬于“膽脹”“黃疸”“結胸”“肋痛”等范疇，其發病與機體多個臟腑功能失調相關，而其中肝膽發病是導致其發生的根本原因，故治療應遵循疏肝利膽、清熱利濕的原則[9]。

本研究所用中藥湯劑茵陳蒿湯中，茵陳蒿可利膽退黃、清熱利濕;白芍則柔肝止痛;柴胡、郁金具有疏肝解郁、解表辛涼、行氣解郁的作用;梔子可清熱瀉火;大黃瀉熱通便、化瘀破結;黃芩可清熱通腑;諸藥合用，共奏清熱利濕、疏肝利膽、瀉熱通腑之功

效[10-11]。且已有相關腹腔鏡手術聯合中藥治療急性結石性膽囊炎的報道，其中裴永勝[12]稱，腹腔鏡術后輔以疏肝利膽湯可有效提高急性結石性膽囊炎患者的臨床療效;劉兆瑞等[13]研究顯示，腹腔鏡下膽囊切除術輔以大柴胡湯可有效改善急性結石性膽囊炎患者臨床癥狀，有效降低患者術后相關并發癥發生率，促進患者術后恢復。本研究結果與上述報道相似，觀察組總有效率顯著高于較對照組;治療后觀察組主要臨床癥狀緩解時間及住院時間顯著縮短;且治療后2組中醫證候積分降低，觀察組顯著低于對照組，提示腹腔鏡膽囊切除術后輔助中藥治療更有利于患者快速康復，提高治療效果。

腹腔鏡手術治療雖對急性結石性膽囊炎患者的療效確切，但由于手術操作均具有一定的創傷性，因而術后手術刺激導致患者術后產生大量炎性反應遞質，加之疾病本身細菌感染已存在一定程度的炎性反應，因而術后抗感染治療至關重要[14]。現代研究證實，茵陳蒿湯中，柴胡、梔子可疏肝利膽，促進膽汁分泌，松弛膽道平滑肌，利于結石排出，并具有一定的抗炎作用[15];大黃具有抑菌消炎、通便等作用。本研究中治療后2組血清CRP、IL-8、TNF-α等炎性反應遞質水平顯著降低，且觀察組顯著低于對照組;此外，急性結石性膽囊炎患者膽囊組織損傷，膽汁濃縮導致其內淀粉酶水平增大，通過毛細血管入血，或由胰液反流至膽管等因素，繼而造成血液淀粉酶水平異常升高[16-17]。茵陳蒿湯可有效促進患者肝膽功能恢復，刺激膽汁分泌，從而降低血清淀粉酶水平，本研究中治療后2組血清淀粉酶水平顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，與馬玉海等[18]研究結果相似。此外，術后并發癥方面，觀察組膽囊壞疽、肝膿腫、腹腔膿腫、切口感染、高淀粉血癥、膽瘺等發生率均有一定的降低，且觀察組并發癥總發生率顯著低于對照組，提示腹腔鏡膽囊切除術后輔助茵陳蒿湯治療，可有效減少急性結石性膽囊炎患者術后不良事件，促進患者術后康復，提高治療的安全性。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術聯合茵陳蒿湯治療急性結石性膽囊炎，可有效緩解患者臨床癥狀，降低患者術后炎性反應及血清淀粉酶水平，具有較高的安全性，其臨床療效顯著優于術后常規治療。

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（2019-01-10收稿 責任編輯：楊覺雄）