王行寬教授基于“虛、郁、熱”治療復發性口腔潰瘍的臨證思路

藺曉源 王瑾茜 胡國恒

〔摘要〕 探析首屆全國名中醫王行寬教授基于“虛、郁、熱”的病機特點治療復發性口腔潰瘍的臨證思路：口腔潰瘍責之心脾積熱，治當清心瀉脾，方用導赤散合瀉黃散、清胃散加減。而復發性口腔潰瘍易傷陰耗氣，需加用益氣養陰之品。在此基礎上，王老師認為復發性口腔潰瘍的辨治雖不可執一而論，然其論治終不離肝、腎兩臟，治必加用疏肝利膽、滋陰補腎之法，方用丹梔逍遙散、柴芩溫膽湯合六味地黃丸加減，臨床療效顯著。

〔關鍵詞〕 復發性口腔潰瘍;虛;郁;熱;清心瀉脾;疏肝利膽;滋陰補腎;王行寬

〔中圖分類號〕R276.8? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.06.010

〔Abstract〕 This paper explored and analyzed one of the 1st national famous traditional Chinese medicine doctors - Professor WANG Xingkuan's clinical thinking in treating recurrent oral ulcer （ROU） based on the pathogenesis characteristics of "deficiency， depression and heat". That is： oral ulcers attribute to the accumulated heat in the heart and spleen， so the treatment is clearing heart and draining spleen， using modified Daochi Powder with Xiehuang Powder and Qingwei Powder. But ROU can easily damage Yin and consume Qi， so it is necessary to add the product of tonifying Qi and Yin. On this basis， Professor WANG believes that the syndrome differentiation and treatment of ROU cannot be treated as the same as that of common oral ulcers， but its treatment does not depart from treating liver and kidney. The treatment must be combined with the method of soothing liver and promoting bile secretion as well as nourishing Yin and supplementing kidney， by using modified Danzhi Xiaoyao Powder， Chaiqin Wendan Decoction and Liuwei Dihuang Pills， whose clinical efficacy is remarkable.

〔Keywords〕 recurrent oral ulcer; deficiency; depression; heat; clearing heart and draining spleen; soothing liver and promoting bile secretion; nourishing Yin and supplementing kidney; WANG Xingkuan

王行寬教授系湖南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師、博士研究生導師，第二、三、四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首屆全國名中醫，湖南省名中醫，享受國務院政府特殊津貼專家。從事中醫臨床工作53年，治療內科疾病和疑難雜病造詣深厚。

復發性口腔潰瘍是最常見的口腔黏膜疾病，有報道其發病率為5%～25%[1]。該病纏綿難愈，反復發作，影響食欲，患者痛苦不堪，而無特效西藥治療。中醫藥辨治本病優勢明顯，臨證醫家多以“虛、熱”為主，以氣陰耗傷、心脾積熱立論，施以益氣養陰、清心瀉脾之法即可獲效。然臨床仍見部分患者難以治愈，情緒稍躁或操心勞累后加重或復發，甚為棘手。筆者有幸自2017年7月始跟師學習，現將王行寬教授論治復發性口腔潰瘍的臨證思路報道如下。

1 口腔潰瘍責之心脾積熱，治當清心瀉脾

中醫學雖無口腔潰瘍的病名，但其歸屬于“口糜”“口瘡”等范疇?？谇粷兒冒l于口舌，而口為脾之竅，舌為心之苗?！鹅`樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……連舌本、散舌下”，“手少陰之別……循經入于心中，系舌本”。“瘡”乃火熱之邪，《素問·氣交變大論》曰：“歲金不及，炎火上行……民病口瘡”。因此，口腔潰瘍以“熱”為其病機特點，與心、脾關系最為密切，乃心脾積熱，上炎于口所致。如明·巢元方在《諸病源候論·口舌瘡候》中云：“心氣通于舌……脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！碧啤ね鯛c在《外臺秘要》中亦云：“心脾中熱，常患口瘡”。均明確指出口瘡的病因在于心脾熱盛，治當清心瀉脾，方用導赤散合瀉黃散、清胃散加減?！缎核幾C直訣》之導赤散用以清心，由生地黃、木通、生甘草、淡竹葉組成，主治心經火熱證?！缎核幾C直訣》之瀉黃散和《脾胃論》之清胃散用以瀉脾，前者由藿香葉、山梔仁、石膏、甘草、防風組成，主治脾胃伏火證;后者由生地黃、當歸、丹皮、黃連、升麻組成，主治胃中積熱證。《醫學傳心錄》明確指出：“脾火上行則口內生瘡，瀉黃散治之”。有研究報道，瀉黃散合導赤散治療復發性口腔潰瘍的總有效率為96.0%，復發率為8.33%，潰瘍愈合時間為（8.1±1.2）天，均明顯優于西藥對照組[2];清胃散治療復發性口腔潰瘍總有效率為94.37%，也明顯優于對照組的76.06%[3]。藥理研究則表明，導赤散對復發性口腔潰瘍大鼠的作用機制可能與減輕炎性反應、提高組織的抗氧化能力有關[4]。

2 復發性口腔潰瘍易傷陰耗氣，治當加用益氣養陰之品

復發性口腔潰瘍以周期性反復發作為特點，乃正虛邪戀，若單從“火熱”論治，施以清心瀉脾之劑，往往收效甚微。此因火熱傷陰耗氣，致氣陰兩虛，正不勝邪，則反復發作。久病陰損，虛火上炎，遂生口瘡。《景岳全書》言：“口瘡，連年不愈者，此虛火也”。久病傷脾，脾氣虛損，氣虛發熱，上燎生瘡。如《圣濟總錄》所言：“又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發而為口瘡者”，《丹溪心法·口齒》則指出：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛”。因此，王教授認為復發性口腔潰瘍以“虛、熱”為其病機特點，其中“虛”為口瘡反復發作之病機。治宜在清心瀉脾的基礎上加用益氣、養陰之品，如西洋參、太子參、南沙參、北沙參、天門冬、麥門冬、石斛等。氣虛甚者可用黃芪，陰虛甚者可用生地黃?！端幮钥肌费晕餮髤ⅲ骸把a陰退熱。姜制益氣，扶正氣”。《玉楸藥解》言南沙參：“治鼻瘡喉痹，瘍瘡熱痛”?！侗窘洝费允骸皬婈?，久服厚腸胃”。黃芪在口腔醫學中的應用研究表明，其可通過調節淋巴細胞亞群失衡，增強免疫力等，縮小潰瘍面，減輕疼痛，加快愈合速度，并能降低復發率而有效治療復發性口腔潰瘍[5]。方可用《太平惠民和劑局方》之甘露飲加減，其由生地黃、熟地黃、天門冬、麥門冬、石斛、枳殼、山茵陳、枇杷葉、黃芩、甘草組成。且以養陰為主，清熱為輔，臨床治療復發性口腔潰瘍療效顯著[6]。

3 復發性口腔潰瘍終不離肝、腎，治當疏肝利膽、滋陰補腎并顧

以上清心瀉脾合益氣養陰為復發性口腔潰瘍的常規治法，臨床使用較多，但遠期療效仍不夠理想。王教授認為，復發性口腔潰瘍的辨治雖不可執一而論，然其論治終不離肝、腎兩臟。王教授倡導“雜病治肝”的學術觀點，治病不忘疏調肝木，復發性口腔潰瘍也不例外?？谇粷兎磸桶l作，纏綿難愈，患者心情長期郁悶。情緒不暢，則肝郁氣滯，氣機不暢，郁而化火，一方面暗耗陰血，陰虛火旺燒灼口舌而致口瘡;另一方面，“肝足厥陰之脈……其支著，從目系下頰里，環唇內”（《靈樞·經脈》），肝經經舌體繞頰環唇，肝火循經上炎，灼膜生瘡。心脾有熱，常患口瘡。筆者在跟診中也發現，本病的發生與情志因素密切相關，且女性患者多于男性。治療方用丹梔逍遙散加減，可疏肝解郁，健脾和營，兼清郁熱，主肝郁化火證。研究報道，丹梔逍遙散對復發性口腔潰瘍家兔模型具有顯著療效，其作用機制可能與調節TNF-α及IL-10活性有關[7]。再者，肝膽互為表里，共司疏泄，同主勇怯。若情志不遂，導致肝膽氣滯，郁而化熱，亦可生瘡。如《醫方考·口病方論》言：“蓋肝主謀慮，膽主決斷。勞于謀慮決斷……故令舌瘡”。治療方用柴芩溫膽湯加減，可使膽腑自清。溫膽湯具有理氣化痰，清膽和胃之功，原為膽胃不和，痰熱內擾而設。然肝與膽、脾與胃均互為表里，關系密切，故該方常與丹梔逍遙散合用，共奏疏肝利膽，健脾清熱之功。有研究表明，丹梔逍遙散合溫膽湯治療復發性口腔潰瘍總有效率達91.4%[8]。因此，復發性口腔潰瘍又以“郁”為其病機特點，乃肝膽郁熱之病機。陳會娟等[9]也提出了“郁熱”是復發性口腔潰瘍的核心病機，并從六經辨證分析其證候特征，且屬少陽郁熱者，以氣機樞機不利，結于口咽為基本病機。

口腔潰瘍反復發作，終年成疾，久病陰損，腎陰虛衰，陰虛則陽亢，水不制火，虛火內生，上炎灼傷口舌，乃生口瘡。此與口瘡之火熱耗傷陰液，病久心脾實火所致的陰虛病機不同，用藥也非單純養陰。腎為“先天之本”，主藏精，《素問·六節藏象論》謂：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”;腎精化腎氣，腎氣分陰陽。因此，王教授對于此腎陰虛者治當養陰填精，陰盛則精固，精充則陰生之有源。臨證可用補腎益精的熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞之品。如《本草從新》言熟地黃：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰”;《本草經讀》言山藥：“能補腎填精，精足則陰強”;《本草經集注》言枸杞：“補益精氣，強盛陰道”。方用六味地黃丸加減，該方雖是“滋陰補腎”的經典名方，但現代常用本方治療多種慢性病和疑難雜病，其適應癥得到進一步拓展，也是治療復發性口腔潰瘍的良方[10]。現代研究證實復發性口腔潰瘍患者存在免疫功能低下，而六味地黃丸可通過糾正T淋巴細胞亞群的平衡失調等調節機體的自身免疫功能[11]。

4 驗案舉隅

患者某，女，58歲，2018年1月22日初診。因“口舌生瘡反復2年余，再發2周”就診?；颊咴V口腔潰瘍每1～2月發作1次，嚴重影響食欲，十分痛苦。自服維生素B12，外用西瓜霜噴霧涂抹患處等癥狀雖可緩解，但易復發，服用中藥湯劑數劑也效果不佳。此次因情緒不悅，潰瘍又發，慕名而來?，F癥見：口腔雙側黏膜和舌面有多處綠豆大小潰瘍。口干苦，納差，夜寐尚謐，大便干，舌淡紅苔薄黃，脈細弦。西醫診斷：復發性口腔潰瘍。中醫診斷：口糜;乃肝膽失疏，郁熱內生，移易于心脾，上焱于口，久則氣陰暗耗。擬益氣養陰，疏肝利膽，清心瀉脾，引火下行。處方：南沙參、北沙參各15 g，天門冬、麥門冬各15 g，柴胡6 g，黃芩10 g，川黃連5 g，丹皮10 g，石斛15 g，淡竹葉5 g，川木通5 g，枳實5 g，甘草3 g，生地黃15 g，蓮子心5 g。10劑，水煎服，日1劑，煎2次混勻后，分上午9點和下午3點溫服。并囑其放松情緒，忌食辛辣刺激之品。

二診（2018年2月1日）：服藥10劑后，口舌生瘡明顯減少，未有新發，口干口苦癥狀好轉，大便轉軟，舌偏紅，苔薄黃，脈細弦。原方出入。去丹皮、枳實，加太子參和茯苓各10 g。繼服14劑。藥后隨訪，瘡面愈合，不適癥狀消失。囑其平時注意休息，飲食清淡，情緒舒暢。后隨訪半年未再復發。

按：患者女性，因情緒不良口瘡又發作2周，且口干口苦，大便干，脈細弦，此為肝膽失疏致心脾郁熱，氣陰暗耗。故選取南沙參、北沙參、天門冬、麥門冬、石斛益氣養陰;柴芩溫膽湯之柴胡、黃芩、枳實疏肝利膽除滯;導赤散之生地黃、木通、甘草、淡竹葉清心;清胃散之生地黃、丹皮、黃連瀉脾;蓮子心引火下行，《溫病條辨》言：“蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎”。二診患者癥狀明顯好轉，故遵前法，去丹皮、枳實，加太子參、茯苓以促益氣健脾養心，加強瘡面愈合。雖然復發性口腔潰瘍是自身免疫性疾病，患者有自愈傾向，但是本例患者已反復發作2年有余，且每1～2月發作1次，故其療效的判定重點是防止復發?；颊咴诜?0劑后，口舌生瘡明顯減少，未有新發，表明用藥有效;繼服14劑后瘡面愈合，不適癥狀消失，隨訪半年未再復發，說明達到了治療的目的。由此可見，復發性口腔潰瘍的治療重點在于防止反復發作，同時促進潰瘍愈合也是其治療的主要方面，而患者伴隨其他不適癥狀的改善則是中醫辨證論治的特色所在。

5 小結

復發性口腔潰瘍因其極易反復發作，且不易愈合，給患者身心造成了嚴重的雙重負擔。由于復發性口腔潰瘍的病因和發病機制尚不明確，西醫多使用消炎止痛對癥治療，目前仍無特效療法。中醫從整體出發，辨證論治，效果明顯。然臨證患者常因情緒變化或操心勞累后復發，具有“虛、郁、熱”的病機特點。此單非益氣養陰、清心瀉脾之常法可循，須顧及肝、腎兩臟，兼施以疏肝利膽、滋陰補腎之法，可使誘因除，本固標清，潰瘍自愈，復發無由。

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