中醫藥服務領域的主要矛盾及其化解策略

2019-09-10 18:31:48張治國鐘錠柯飛秦裕輝周良榮

湖南中醫藥大學學報 2019年6期

張治國鐘錠柯飛秦裕輝周良榮

〔摘要〕新時代，人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，已成為中國特色社會主義的主要矛盾。人民日益增長的健康美好生活需要和中醫藥發展不平衡不充分之間的矛盾已成為中醫藥衛生服務領域的主要矛盾。其表現主要在中醫醫療服務量增長緩慢、衛生消費彈性系數偏低、中醫藥服務體系結構失衡等。中醫藥事業經費不足、人才匱乏以及中醫藥消費安全保障不足無疑是主要誘因。保障中醫藥適度發展，優化中醫藥資源配置，建立以人為本的整合型服務新體系以及充分開發中醫藥人才資源，提高全民中醫素養等，乃是當下之策。

〔關鍵詞〕中醫藥服務;主要矛盾;整合型醫療

〔中圖分類號〕R2;C93? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.06.025

〔Abstract〕 In the new era， the contradiction between the people's ever-growing need for a better life and unbalanced and inadequate development has become the principal contradiction of socialism with Chinese characteristics. The contradiction between the people's growing need for a healthy and better life and the imbalanced and inadequate development of traditional Chinese medicine （TCM） has become the principal contradiction in the field of TCM health services. It is mainly manifested in slow growth of TCM medical services， low elasticity coefficient of health consumption and imbalance of TCM service system structure. The lack of fund， talent and the safety guarantee of TCM consumption are undoubtedly the main causes. It is the current policy to ensure the moderate development of TCM， optimize the allocation of TCM resources， establish a new people-oriented integrated service system， fully develop TCM talent resources and improve the quality of TCM among the people.

〔Keywords〕 Chinese medicine services; principal contradiction; integrated health care

辯證唯物主義認為，事物是運動的，矛盾是發展的[1]。我國社會主義事業不斷發展，社會主義主要矛盾也在變化。十九大報告指出，中國特色社會主義已經進入了新時代，“我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。”[2]馬克思主義基本原理告訴我們，矛盾具有普遍性，它是事物發展的源泉和動力，主要矛盾在社會發展過程中起到決定性作用。正確認識我國新時代中醫藥服務領域的主要矛盾，有利于中醫藥發展，有利于滿足城鄉居民對美好生活的需要。

1 中醫藥服務領域的主要矛盾

本文所指的中醫藥服務主要是中醫藥醫療服務。將醫療服務區分為西醫、中醫、中西結合，是中國特色醫療服務體系框架。眾所周知，中醫藥服務主要以中醫中藥為患者或居民服務，不同于嚴格意義的西醫。醫藥服務領域主要矛盾隨著社會主要矛盾轉換而轉換，即由人們醫療服務需求日益增長同醫療服務供給不足之間的矛盾轉換為人們日益增長的對美好健康生活需要同衛生事業發展不平衡不充分之間的矛盾，但中醫藥服務領域主要矛盾具有特殊性，不充分不平衡更加凸出。

中醫藥服務領域主要矛盾中，所謂“健康美好生活需要”，是指人們日益增長的對美好健康維護與促進、不斷提高生活生存品質的需求。著名管理學家馬斯洛認為，人的需求從低到高可分為5個層次：生理需求——安全需求——愛與歸屬需求——尊重（自尊、他尊）需求——自我價值實現需求。依此而論，“健康美好生活需要”亦可分為5個層次（見表1），其中，最高層次就是健康的體魄、心理、人格、靈魂等。

“不平衡不充分”是指相對需求而言的供給總量與結構的狀態。不平衡是指中醫藥服務供給側在空間（區域、城鄉分布）、層級力量（不同層級醫療機構）、性質（醫療與預防等）配置與需求不匹配。

“不充分”的含義有二：一是隨著經濟社會發展，醫療衛生事業包括中醫藥服務必須相向發展。經濟總量增加的同時中醫藥服務總量相應有所增加。如衛生總費用（total expenditure on health， TEH）占GDP的比重與經濟發展水平尤其是人均GDP正相關。人均GDP10 000美元時，TEH占GDP的10%。2017年湖南省人均GDP為50 422.45元，衛生總費用占GDP的6.23%，中醫藥費用占GDP的1.01%，中醫藥總費用在未來幾年尚有上升空間，衛生資源仍然不充分。二是指區域的資源性質而言，譬如，一些地區、機構中醫藥資源不足，優質中醫名醫資源稀缺等。經調查發現，湖南尚有個別縣市沒有專門的中醫醫院;全省各地村衛生室基本不使用中醫，大多數鄉鎮衛生院的所謂“中醫館”處于閑置狀態。

不平衡不充分的區分是相對的，甚至相互包含。尤其是不充分的第2個含義，從醫療服務全局全域全方位看，則是結構性矛盾，又屬于不平衡的范疇。健康美好需要與不平衡不充分是矛盾的兩個方面，其中不平衡不充分是主要方面。因為健康教育與健康管理不到位，導致健康美好需求各層次難以滿足。所以，中醫藥事業發展的方向與重心，必須立足化解主要矛盾的主要方面，著力解決不平衡不充分問題。

2 中醫藥服務領域主要矛盾的現實表現

2.1? 中醫醫療服務量增長緩慢

新醫改以來，中醫醫療服務有所增加，但是，總體上市場占有率低（見表2、圖1）且增長緩慢（見表3、圖2）。2010-2016年，全國中醫門診服務市場占有率相對較高，但一直在15%徘徊，住院占有率一直低于14%。2016年，湖南省中醫類醫療機構數為2 061個，占全國中醫機構的4.16%，診療人次為2 510.8萬人次，僅占全國中醫類診療量的2.61%，出院人次為190.67萬人次，占全國中醫類出院人數的6.47%。較于2016年湖南省醫療衛生機構總診療人次26 443.25萬人次，醫療衛生機構入院人數1 401.24萬人，中醫醫療服務量增長較為緩慢。

2.2? 中醫藥消費彈性系數偏低

中醫藥消費彈性系數（中醫藥總費用增長速度/GDP增長速度）反映中醫藥總費用和GDP增長速度之間的關系。它一方面反映中醫藥事業對國民經濟發展的貢獻度，另一方面反映經濟社會發展對中醫藥事業的重視度。彈性系數大于1，說明中醫藥總費用的增長快于GDP的增長，反之反然。一般情況下，彈性系數適宜值是1.1～1.2[3]。從湖南近3年的情況來看，中醫藥消費彈性系數不足1.0，遠低于衛生消費彈性系數，中醫藥衛生發展明顯滯后了（見表4）。

2.3? 中醫藥服務體系內部結構失衡，經常性中醫服務需求亟待開發

從中醫藥費用流向可見，中醫藥資源過度集中中醫院，凸顯結構性失衡。2015-2017年，醫院中醫藥費用占湖南省中醫藥總費用比重最高，將近60%。其中70%以上的費用發生在中醫醫院;基層醫療衛生機構中醫藥費用占比由14.93%下降至10.79%;藥品零售機構中醫藥費用占比有小幅增長，由26.28%上升至30.19%;公共衛生機構中醫藥費用占比不足2%（見表5）。一般來說，中醫院服務對象疑難雜癥患者居多，基層醫療機構中醫醫療服務消費占比低且持續下降，意味著，老百姓患上疑難雜癥后才接受中醫治療，而日常生活中小病小痛沒有就診或接受西醫服務，因此，經常性的中醫服務需求釋放不足，潛在需求亟待開發。

3 中醫藥服務領域主要矛盾的成因

上述可知，中醫藥服務領域的現實矛盾既有總量上的，更有結構性的。其誘因主要有如下幾點。

3.1? 政府投入不足且方向偏頗

中國經濟社會發展屬于典型的政府驅動型。中醫藥發展不平衡不充分首要原因是政府投入乏力且投入方向有失偏頗。

相對于整個衛生事業來看，政府對中醫藥事業投入不足更加突出，導致中醫藥事業發展緩慢。2015-2017年，湖南省中醫藥費用占全省衛生總費用的比重不足20%且逐年下降，由2015年的16.90%降至2017年的15.54%，下降了1.36%，中醫藥總費用占全省GDP比重穩定在1.01%，但占比過低（2015年北京市占比已經達到2.4%）[4]（見表6）。這與政府中醫藥事業經費投入不足息息相關。2016年，全省中醫藥治療費用中，政府方案僅占10.19%，比全省治療總費用政府方案13.32%還少3個多百分點。

投入方向偏頗直接導致中醫藥服務體系結構性失衡，表5可見一斑，尤其是基層中醫藥服務能力弱，嚴重影響了衛生公平性[5]。

3.2? 中醫執業人才尤其是高端人才缺乏

從全國來看，中醫人員占衛生技術人員的5%左右（見表7）。2016年，全國中醫藥人員總數為61.3萬人，其中中醫類別執業（助理）醫師40.4萬人，見習中醫師48.2萬人，中藥師（士）11.7萬人。湖南省中醫藥人員總數為30 682人，僅占全國中醫藥總人數的5.0%。其中中醫類別執業（助理）醫師22 449人，見習中醫師432人，中藥師（士）7 801人，分別占全國的4.66%、3.09%、6.67%。尤其是國醫大師、省級以上的名老中醫的高級人才稀缺，導致中醫服務缺乏核心競爭力，難以增加市場份額。

3.3? 中藥需求和使用缺乏安全保障

長期以來，生態環境破壞嚴重，一些野生動植物瀕危甚至滅絕，例如，麝香、虎骨、三七、天麻等等[6]。目前，人工栽培技術雖然緩解了一些中醫藥材短缺問題，但是其藥效并不能跟野生的藥材媲美，這導致偷盜采盜瀕危物種的行為更加猖獗。醫療服務療效是王道。中藥材效果遭受質疑，嚴重挫傷了老百姓選擇中醫藥服務的信心。

新時代，人們對健康美好生活需求中，對有特殊的醫療效果的中醫藥需求越來越大。國家法律法規對瀕危動植物雖有保護作用，但也使得中醫藥行業中部分急救藥、特效藥配方不全。在一些重大疾病防治面前，造成“無米之炊”的現象。事實上，中醫藥需求和使用得不到保障，無法發揮中醫藥優勢，不利于中醫藥事業的可持續發展[7]。

4 緩解中醫藥服務領域主要矛盾的建議

針對總量性矛盾與結構性矛盾并存的客觀現實，著力解決中醫藥發展不平衡不充分問題，適度增加總量，盤活存量，優化增量，提高質量與效率。

4.1? 適度增加中醫藥資源配置總量

首先是湖南各縣市要按照相關文件精神，在縣域內設置專門的中醫醫療機構。湖南省中醫類醫療機構數為2 061個，占全國中醫機構的4.16%，迄今尚有部分縣市沒有專門中醫醫療機構，必須增設。縣市在醫聯體建設中，如果將中醫醫療機構與綜合醫院整合在一起，則必須保障中醫醫療服務軟硬件資源不減少。

其次是從衛生籌資和消費角度看，要促進中醫藥費用合理增長。中醫藥總費用不同于衛生總費用，沒有一個統一的參考標準。但中醫藥費用增長明顯慢于衛生總費用增長，是不爭的事實。中醫藥服務沒有一個詳細的的診療標準，定價不像西醫簡單明了，對中醫藥服務的評估也難以絕對的精準。但是可以參考衛生總費用中政府支出占GDP的比重，發達地區中醫藥總費用占衛生總費用的比重等情況，來評估湖南省中醫藥總費用增長情況，繼而做出政策調整，使之合理增長。例如：2017年湖南省人均GDP為5.04萬元，衛生總費用占GDP比重為5.05%（2015年，全國水平為5.61%，北京為7.99%），其中中醫費用占比僅為1.01%（北京2015年已經達到2.04%）。因此，中醫藥費用增長，尚有較大空間。

最后，通過創造性轉化和創新性發展，提高市場占有率。目前，湖南省中醫類醫療機構診療人次為2 510.8萬，僅占全國中醫類診療量的2.61%，這與湖南中醫藥大省不相符合。要根據中醫藥醫療服務的特殊性，千方百計增強醫療服務有效性，切實滿足城鄉居民對健康美好生活的需求。要通過廣泛宣傳中醫藥文化，廣泛推廣中醫藥適宜技術，廣泛普及中醫藥知識，讓老百姓信中醫、用中醫成為生活信念和行為習慣。只有這樣，才能做大中醫藥醫療服務市場，切實提高市場占有率。

4.2? 優化結構以盤活中醫藥資源存量

一是有序引導中醫資源下沉。針對湖南省中醫藥費用主要集中在醫院，基層醫療機構占比不升反降問題，政府相關部門要通過政府投入方向改變等，帶動中醫藥資源下沉到基層醫療機構。通過政策調整，釋放政策紅利，吸引患者首診到基層。例如：基層全科醫生可開中藥類目等等，將一些常見病，慢性病患者逐漸引向基層。與此同時，還要加強基層機構中醫藥服務宣傳，提高基層中醫藥報銷比例，提高中醫藥服務的影響力[8]。政府及相關部門加強監督與評估，將便捷、高效、價廉的中醫藥服務惠及廣大人民群眾。

二是充分開發“鐵桿”中醫人才。培養中醫藥人才是發展中醫藥的重點，也是提高中醫藥服務水平的關鍵。針對一些中醫醫生學不致用問題，中醫醫院要開展多種形式的在崗培訓工作，增強中醫自信，真正做到“學中醫、信中醫、用中醫”。特別是要做好對中醫學科帶頭人的培養并建立有效激勵機制，充分發揮學科帶頭人的作用，帶動一批、輻射一片。注重中醫藥服務思想意識的教育，避免中醫醫師隊伍西化[9]。

4.3? 建立以人為本的整合型中醫藥服務新體系

一是加大政府中醫藥事業經費投入，驅動中醫藥服務供給側改革。政府對衛生投入不足，已成為社會共識。近年來，湖南省衛生總費用籌資結構總體向好，居民個人現金衛生支出（out-of-pocket health expenditure， OOP）占比持續下降，但是，下降的速度非常緩慢，2017年仍占32.23%，遠遠高于全國平均水平，與經濟社會發展在全國的地位（GDP排名）極不相稱。近五年，湖南GDP在全國排名第10到第9位，進入全國為數不多的3萬億省市俱樂部，但個人衛生支出占比排在倒數第4位到第7位，見表8。

中醫藥事業經費投入不足尤甚。政府不斷推動發展中醫藥事業與產業，但中醫藥總費用占比卻呈下降趨勢。研究團隊認為，醫療服務作為基本的民生工程，必須保障政府衛生支出漲幅不低于衛生總費用增長，中醫藥事業經費增長不低于政府衛生支出漲幅。與此同時，改變投向結構，新增政府投入更多投向基層醫療機構。要提高基層中醫服務人員薪資待遇，增加培訓學習機會，留住中醫人才;改善中醫服務硬環境，創造良好的中醫就醫環境，要使中醫醫療服務逐漸成為老百姓看病就醫的首選。

二是充分發揮中醫藥在治未病、康復、養生等方面的獨特優勢，促進醫療保障由疾病保障向健康保障模式的轉變[10]。中醫治未病理念源遠流長，是中醫學理論體系中獨具影響的理論之一?！爸挝床　钡慕】道砟?，就是要求人們順應自然規律，建立正確的生活方式，有規律地安排生活起居飲食等，并調整心神情緒與身體相適應，以達到天人合一，形神統一，陰陽平衡，健康長壽的目的[11-12]。近年來，中醫類醫療機構相繼開展了中醫治未病服務，但作為健康服務業的新興業態仍有很大的拓展空間。要拓展中醫藥“治未病”服務，做到未病先防、既病防變、病后防復有機銜接。

4.4? 充分開發中醫藥人才資源，提高全民中醫素養

中醫藥事業不僅是中醫人的事業，更是全體中國人的事業。中醫藥在實施健康中國戰略中有著獨特的關鍵性作用[13-14]。

一是充分開發中醫藥人力資源尤其是人才資源，提高醫護人員的整體素質和中醫藥市場核心競爭力。醫護人員作為中醫藥服務的實施者，關乎中醫藥服務的核心競爭力，關系著中醫藥服務的質量與效率。要通過定期開展中醫類醫療機構領導班子學習，提高其領導管理能力;分期分批派送基層人員進修學習，督促其學習理論知識，做到理論與實踐相結合;夯實中醫類醫療機構硬件設施，提高醫護人員的就診效率;保障醫護人員的工資待遇，在精神上和物質上給予一定的支持與鼓勵，提高其工作的積極性[15-16];做大做強國醫大師和國家、省名老中醫品牌，提升中醫自信。

二是以中醫藥科普為關鍵提升全民中醫藥素養。老百姓的健康是中醫藥服務的主體，是發展中醫藥服務的關鍵。要弘揚中醫藥健康文化，發掘中醫藥文化資源，優化中醫藥文化產業結構，創作出科學的、易懂的、有生活氣息的中醫藥文化產品;要大力推動中醫藥健康文化的傳播，創新其傳播的方式和載體，充分利用互聯網、移動客戶端等新媒體，讓廣大人民群眾能夠方便地獲得中醫藥健康知識;要助力鄉村振興戰略和健康扶貧，開展“中醫藥村村行”等活動，將中醫藥基本知識、技能、適宜技術等廣播祖國大地，整體提高全民中醫藥素養，形成人人知中醫、愛中醫，個個信中醫、用中醫的良好社會氛圍。

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