音樂療法在臨床術后疼痛治療應用研究

馬想明 姬銀明 王清珍

[摘要]目的：對比單純使用術后靜脈鎮痛組（P組）與PCIA合用音樂療法組（PM組）對PCIA患者疼痛療效的影響。方法：選擇全麻下擇期手術的患者60例（不包含神經外科病人），ASAI—II級，無精神語言交流障礙，年齡18—59歲之間，高中及以上文化程度的患者，每組30例。P組單純應用PCIA，PM組應用PCIA和MT。兩組患者均在全麻蘇醒后30分鐘（min）使用PCIA，兩組均以2ug.Kg-1.h-1的速度持續輸注芬太尼，PM組同時于手術結束時4小時（h）、12 h、 30 h、48 h時進行MT，每次30 min。記錄患者的VSA評分分別于術后4h、12 h抽取兩組外周靜脈血測定患者體內去甲腎上腺素NE含量。兩組患者48h后隨訪是否有PCIA相關并發癥（主要包括：惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓、胃腸道反應和神經系統癥狀）。結果：與P組相比，（1）PM組患者體內NE含量明顯低于P組;（2）48h后PM組患者體內NE含量下降幅度大于P組;（3）PM組患者VSA評分及PCIA相關并發癥優于P組;（4）PM組患者對PCIA的滿意程度要高于P組。結論：PM應用能為術后提供更完善的疼痛治療，阿片類藥物的用量及PCIA相關并發癥明顯減少，這種多模式術后鎮痛（MA）方法要優于單純使用PCIA。

關鍵詞：音樂療法，術后靜脈鎮痛，臨床研究

術后疼痛損害病人心理及精神狀態，產生憂郁及恐懼心理，可反射性地刺激交感神經和丘腦部，使體內兒茶酚胺及各種異化激素的分泌亢進，體內水分和鈉潴留，使代謝和氧耗增加，導致異化亢進、負氮平衡出現術后疲勞，患者更容易出現術后疼痛，對阿片類藥物的需求量增加[1-2]，充分有效術后鎮痛對術后快速康復具有重要意義。

傳統術后疼痛治療的局限性在于術后治療疼痛是以外科醫生為主，對于有成熟經驗的術后鎮痛（Postoperative analgesia，PA）往往程序化、直覺思維甚至不進行任何臨床思維而處理疼痛。 “人性化”醫療模式要探索新的臨床思維，運用多模式鎮痛（Multiple analgesia，MA）方式，以提高臨床PA療效。PA治療類屬于國際疼痛研究協會（IASP）分類中的“急性疼痛”（Acute pain，AP）的范疇。IASP最近認為PA治療應采取更為積極主動的治療理念，提倡平衡鎮痛（Balanced analgesia，BA）和MA互補模式進行治療，盡量減少阿片類藥物的使用。近年來PA治療趨向于在保證鎮痛效果的前提下，盡量減少阿片類藥物的用量。甚至有人提出“無阿片類藥物鎮痛（Opioid-free analgesia，OA）”的目標[3]。

音樂療法是一種創新的方法，在許多醫療條件下被證明是有效的，能減少患者在圍手術期壓力、疼痛和意識方面的尷尬經歷，可以顯著提高患者的滿意度，減少與圍手術期壓力、疼痛和意識有關尷尬經歷。音樂能強烈地喚起和調節情緒和情緒，伴隨著心臟活動、血壓和呼吸的變化。最近的研究結果還表明，音樂誘發情緒能影響心臟區域活動，反映在心電圖振幅模式。在心臟病患者（類似于其他患者組），音樂可以減輕疼痛和焦慮，與較低的HR和較低的血壓有關 [4-5]。音樂影響大腦邊緣系統和腦干網狀結構，使患者體內去甲腎上腺素（nonrepinephrine，NE）釋放減少，繼而血壓下降，呼吸頻率減慢，皮溫增高，同時，音樂刺激聽覺中樞對疼痛有抑制作用，提高腦垂體內腦啡肽濃度，繼而使疼痛減輕。

本研究根據術后靜脈鎮痛（patient controlled intravenous of analgesia， PCIA）組（P組）與PCIA合用音樂療法（music therapy，MT）組（PM組）的特征設計，在本以PCIA為基礎的PA治療中，通過PCIA與MT聯合應用，并與單純應用PCIA的患者進行比較，以觀察此方法能否為患者提供更為有效的PA治療。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇全麻下擇期手術的患者100例（不包含神經外科病人），ASAI—II級，無精神語言交流障礙，年齡18—59歲之間，高中及以上文化程度的患者，每組50例。P組單純應用PCIA，PM組應用PCIA和MT。兩組患者均在全麻蘇醒后30分鐘（min）使用PCIA，兩組均以2ug.Kg-1.h-1的速度持續輸注芬太尼，PM組同時于手術結束時4小時（h）、12 h、 30 h、48 h時進行MT，每次30 min。記錄患者的VSA評分分別于術后4h、12 h抽取兩組外周靜脈血測定患者體內NE含量。兩組患者48h后隨訪是否有PCIA相關并發癥（主要包括：惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓、胃腸道反應和神經系統癥狀）。

1.2研究方法

1.2.1? PCIA組? ?本組單純應用PCIA，患者在全麻蘇醒后30分鐘（min）使用PCIA，以2ug.Kg-1.h-1的速度持續輸注芬太尼，記錄患者的VSA評分分別于術后4h、12 h抽取兩組外周靜脈血測定患者體內去甲腎上腺素NE含量。在48h后隨訪患者是否有PCIA相關并發癥（主要包括：惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓、胃腸道反應和神經系統癥狀）。將所取得的血清標本離心后取上清液1ml，先冷凍于--20℃以下的冰箱中儲藏，待用時取出融化檢測。

1.2.2? PM組? 本組應用PCIA和MT。患者在全麻蘇醒后30分鐘（min）使用PCIA，以2ug.Kg-1.h-1的速度持續輸注芬太尼，同時于手術結束時4小時（h）、12 h、 30 h、48 h時進行MT，每次30 min。記錄患者的VSA評分分別于術后4h、12 h抽取兩組外周靜脈血測定患者體內去甲腎上腺素NE含量。在48h后隨訪患者是否有PCIA相關并發癥（主要包括：惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓、胃腸道反應和神經系統癥狀）。同時將所取得的血清標本離心后取上清液1ml，先冷凍于--20℃以下的冰箱中儲藏，待用時取出融化檢測。

1.3觀察指標

1.3.1? NE的變化情況? ?觀察兩組患者在兩天后體內NE的變化情況，根據體內NE的變化情況判斷疼痛緩解情況。

1.3.2? VAS的變化情況? 觀察兩組患者在兩天后VAS的變化情況，根據患者在兩天后VAS的變化情況判斷疼痛緩解情況。

1.3.3? PA相關并發癥? ?記錄兩組患者在兩天后PA相關并發癥情況，根據患者在兩天后PA相關并發癥情況，判斷疼痛緩解情況。

1.3..4? 患者PA治療的滿意情況? ?記錄兩組患者在兩天后PA治療的滿意情況，根據患者在兩天后患者PA治療的滿意情況，判斷疼痛緩解情況及術后鎮痛治療的效果。

1.4 數據處理

各研究數據應用SPSS31.0統計軟件處理，對各資料進行正態性及齊性檢驗，計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，組間樣本均數比較采用兩樣本t檢驗，組內不同時刻樣本均數比較采用配對t檢驗，計數資料分析采用Feshier確切概念法。P<0.05認為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患者的一般資料

兩組患者在年齡、手術時間、精神狀況、麻醉藥品使用情況及使用PCIA無顯著性差異（P>0.05）。

2.2兩組患者NE變化情況

兩組患者與第一天使用PCIA相比，體內NE有變化;同時PM組患者體內NE明顯低于P組患者，而且PM組患者體內NE下降幅度明顯大于P組 。兩組患者體內NE變化情況見以下圖表：

2.4兩組患者PCIA相關并發癥的比較

兩組患者使用PCIA后在第二天調查了解了解與使用PCIA相關并發癥的發生情況，使用PCIA相關并發癥主要包括：惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓、胃腸道反應、神經系統針狀。根據調查的情況來看，PM組患者使用PCIA相關并發癥的發生情況要低于P組使用PCIA的患者。兩組患者使用PCIA相關發并癥的情況比較見以下圖表：

2.7兩組患者對使用PCIA滿意情況比較

在臨床術后疼痛治療過程中，通過調查兩組患者對使用術后鎮痛治療的滿意情況發現，PM組患者對使用術后鎮痛治療的滿意情況明顯高于P組患者對對使用術后鎮痛治療的滿意情況。兩組患者對使用PCIA滿意情況比較資料見下面的圖表數據：

3.討論

音樂不僅能夠影響人的情緒，而且不同的音樂還對不同的疾病具有治療作用，優美、輕松、愉快的音樂可以使我們心情舒暢、視野開闊;雄壯、激昂、奔放有力的音樂會使人意氣風發、熱血沸騰。音樂能刺激大腦皮層減少應激相關的激素，通過神經內分泌途徑對改善情感產生積極作用。音樂療法一方面通過分散注意力來緩解疼痛，一方面通過影響情緒和情感來改善疼痛的情感維度[6]。

機體周圍器官對體內、外事件的一系列自動的反應是情緒產生的重要反映。在情緒活動中，總伴隨著一系列的生理變化。在情緒活動時，交感神經系統開始活動，這時腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，心血管系統會發生一些變化，機體處于喚醒狀態;同時，為了獲得更多的氧，呼吸會加快，肝臟也會輸出更多的糖進入血液。為了把血液送給大腦和骨骼肌肉，消化系統的供給減緩，瞳孔放大，唾液的分泌活動受到抑制。這一切都說明，腎上腺素和去甲腎上腺素為人們的激情提供了生理的燃料。在情緒活動后，副交感神經系統恢復活動，使身體狀況恢復到情緒發動前的平靜狀態。血管中的腎上腺素和去甲腎上腺素的水平降低，情緒的強度也隨之逐漸下降。機體內分泌腺的改變和集體自主神經系統的改變一起，是情緒周圍反映的機制。研究表明，在不同的情緒狀態下會引起不同的內分泌腺的變化，體內激素的改變各有特點[7]。

音樂的治療功能，另一方面是透過音樂的物理作用，直接對體內器官產生共振效果。因為聲音是一種振動，而人體本身也是由許多振動系統所構成，如心藏的跳動、胃腸蠕動、腦波的波動等。當聽到音樂產生的振動與體內器官產生共振時，會使人體分泌一種生理活性物質，音樂旋律也可刺激腦垂體釋放內啡呔而起到緩解疼痛的作用。醫學實驗證明，音樂會影響腦部血液的循環，有的音樂會增加腦部的血量，使血液活動順暢;有的相反，會降低血液循環的速度，緩和外界的刺激。通過音樂療法這種認知行為干預治療，去除負性心理因素，矯正病人負性自動想法和伴有的行為，而且使其潛在的功能失調性假設也得到改變，從而建立正性心理因素，加強機體自身的疼痛調節機制，緩解疼痛，從而提高患者疼痛治療的生活質量[8]。

音樂對人體的作用，主要通過心理作用和生理作用兩個途徑實現的。交感神經系統與疼痛感受系統偶聯的受體機制表明，交感神經末梢釋放的去甲腎上腺素作用于腎上腺素（NE）a受體是交感神經維持性疼痛（SMP）產生和維持的關鍵因素，對于應用交感神經阻滯或切除術而獲得緩解的SMP病人，在其原疼痛區域皮內注射NE能使疼痛和痛覺過敏復現;同時在應用交感神經阻滯或熱射頻毀損已獲得疼痛緩解SMP病人，皮內注射NE，能使痛覺過敏復現，而在正常人注射NE引起的疼痛卻很輕，說明NE介導SMP的產生和維持的途徑主要是腎上腺素受體敏化[9]。

音樂還具有良好的鎮靜、鎮痛作用。音樂通過豐富、改善情緒狀態，有利于調整和改善個性特點和行為方式，加強人們對人生意義的認識和自我信心;若讓老年人聽他青年時代熟悉的抒情、輕松的音樂，有助于調節情緒，增強生活信心，可以調節呼吸、循環、內分泌等系統的生理功能，對精神和神經系統有良好的影響。患者對疼痛的期望、恐懼，過去的記憶，社會環境，工作和體格活動情況，均可影響對有害刺激的反應。關于術后疼痛發生的理論已從生物醫學模式向生物心理模式轉變。生物心理模式認為疼痛是生物和心理變化相互作用的結果。術后疼痛的形成不是一個簡單的過程，而是相互重疊機制共同作用的結果[10]。因此，術后疼痛的治療也就需要從多方面分析原因進行治療。

研究發現音樂治療的樂曲能夠與患者的情緒、精神節律相同步。并能使患者易于接受，發揮其有效的治療作用。隨著音樂，被治療者可以以自控的方式調節生理系統，通過知覺同機體循環的反饋作用使機體達到平衡。術后疼痛從本質上講，包含感受與感覺兩個范疇。感覺即痛感，確定無疑的是神經、肌肉、組織、器官的生理反應;感受則指痛苦，所體現的是與情緒、認知及行為相關的心里過程。因此，在患者的診斷與治療過程中，醫師應遵循生物-心里-社會的現代醫學模式來評價疼痛的患者。將音樂療法應用于臨床術后鎮痛實踐中，可以探索一種新的多模式鎮痛方式，提高術后鎮痛的效果，提高病人的滿意度與舒適度，為術后鎮痛治療的完善尋找途徑。非藥理性術后鎮痛技術認為，在施行外科手術前積極進行心理準備，心理衛生宣傳教育也能減少術后鎮痛藥的需求量[11]。

音樂療法不僅可用于術后疼痛治療，也可以用于癌性疼痛治療以及康復治療，研究證明：音樂療法是有效地減少癌癥疼痛時使用的標準姑息治療癌癥患者中至重度疼痛。音樂療法可以，因此，被認為是減少癌癥疼痛的非藥物方法。動物實驗研究證實：音樂治療可以改善骨癌痛大鼠痛行為，這可能與在MAPK信號轉導通路p38á和p38β低表達有關[12-13]。對于神經康復患者應用音樂治療可以改善患者健康、疼痛、認知功能、獨立功能和流動性，發現音樂似乎是有前途的新除了神經康復[14]。音樂療法也也可以用于嬰幼兒相關治療認知音樂療法在免疫接種兒童和他們的父母的潛在利益[15]。音樂療法對早產兒采血前后生理及行為疼痛反應的影響。結論：這項研究的結果表明，演奏音樂是一種有效的干預措施，可以降低心率、睡眠-覺醒狀態評分和疼痛的面部表情。得分越高，對這些指標的對照組，表明這些嬰兒需要很大的能量來調整采血所致疼痛，另一方面，實驗組在減少這些指標意味著嬰兒的經驗，降低疼痛水平，因此，它們可以儲存能量他們的成長和發展。在這項研究中，似乎演奏音樂是一種有效的干預措施，如在新生兒重癥監護病房住院的早產兒進行血樣采集等痛苦的過程 [16] 。甚至音樂療法可以用于氣管吸痰時降低應激反應，研究發現：音樂治療可以為護士試圖減輕患者痛苦，控制鎮靜水平患者機械通氣氣管內吸痰時的有效實踐[17]。當代音樂心理學的實驗成果多在音樂知覺方面，試圖將心理與音樂學習的心理過程聯系起來，以探索從原始到復雜的音樂行為的發展過程;更好的應用于術后疼痛治療，以求更全面更深入地研究人的音樂心理狀態的種種問題。

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