分娩鎮痛的臨床應用及研究進展

安敏 岳諺 張蕾

摘要：目的：研究分析分娩鎮痛方法中最科學合理的分娩臨床方法。方法：對分娩鎮痛方法優缺點進行分析對比和歸納總結。結果：硬膜外腔鎮痛是分娩鎮痛方法中應用最為普遍，效果最為顯著的鎮痛方法。結論：硬膜外腔鎮痛是分娩鎮痛方法中最為科學合理并極具臨床意義的一種麻醉方法。

關鍵詞：分娩鎮痛，研究進展，臨床應用

中圖分類號： ? R714.3 ? ? ? 文獻標識碼：A

二胎政策開放導致產科患者激增，產婦分娩對產科與麻醉科提出了新要求與挑戰。分娩疼痛是產婦疼痛最常見致痛因素，醫學中將疼痛分為十級，分娩疼痛甚至可以達到十級以上。分娩疼痛可致產婦血中兒茶酚胺及腎上腺皮質激素升高，進而引發心率加快，血壓升高，心臟負荷增重，呼吸急促等一系列臨床癥狀 [1] 。分娩疼痛能影響產程進展，降低胎盤氧供，危及產婦及胎兒的安全。選擇分娩鎮痛能夠減輕產婦的疼痛，讓產婦在清醒無痛的狀態中順利分娩，以保障產婦及胎兒的安全。本文對于分娩鎮痛多種途徑進行總結分析對比，探索最佳臨床鎮痛分娩途徑，報道如下：

1. 方法分類

臨床上分娩鎮痛分為：全身藥物治療分娩鎮痛，區域鎮痛分娩技術;非藥物治療分娩鎮痛三大類。在臨床分娩鎮痛中各種方法具有其適應癥與相對禁忌癥。

2. 各種鎮痛分娩特點

2.1全身藥物治療分娩鎮痛

2.1.1阿片類藥物

分娩鎮痛一般使用的阿片類藥物有哌替啶、芬太尼、布托啡諾和環丁甲羥氫嗎啡。阿片類藥物雖然可以在短時間內有效緩解分娩疼痛，但由于它能引起惡心，嘔吐，呼吸抑制，并可透過胎盤屏障進入胎兒體內。在胎兒娩出體外時影響新生兒的呼吸，從而在分娩鎮痛中應用阿片類藥物要慎之又慎。

2.1.2鎮痛鎮靜藥

2.1.2.1氯胺酮：是一種NMDA受體拮抗劑，可以產生一種分離麻醉狀態。患者表現為木僵、鎮靜、遺忘和顯著陣痛。這種狀態被認為是邊緣系統與丘腦-新皮質系統分離的結果，故稱為分離麻醉。氯氨酮的副作用為使血壓升高，心率增快，易發生譫妄及喉痙攣。

2.1.2.2苯二氮?類（地西泮，咪達唑侖等）：為產婦陰道分娩提供鎮靜作用。但由于其可通過胎盤屏障而引起新生兒鎮靜，肌張力減退，發紺等。而且此類藥物有遺忘作用，可能影響產婦記憶，并可能增加誤吸的風險。

2.1.3吸入性鎮痛：用亞麻醉濃度的吸入麻醉劑來緩解產婦產程中的疼痛，但僅可緩解一定程度的疼痛，并不能完全緩解分娩過程中的痛感。臨床常用的藥物有50：50氧化亞氮與氧的混合氣體。

2.2區域鎮痛分娩技術

區域鎮痛技術是指在分娩鎮痛的應用中能夠提供良好鎮痛效果，并且對母體及胎兒的不良影響很小的一種分娩鎮痛技術[2]。真正實現了讓產婦在無痛清醒的狀態下分娩，并能夠保障產婦及胎兒的安全，是分娩鎮痛多種方法之中最安全有效的鎮痛方式[3]。最常見的區域鎮痛技術為：硬膜外鎮痛，蛛網膜下腔鎮痛或硬膜外-脊髓聯合鎮痛技術以及神經阻滯分娩鎮痛技術。

2.2.1硬膜外鎮痛

可應用于第一產程及第二產程。在第一產程使用小劑量局麻藥物，并聯合使用阿片類藥物，就可以連續阻滯T12-L1的感覺神經纖維。在第二產程，感覺平面的阻滯需要擴展到骶神經的分布區域，才能達到第二產程所需要的鎮痛效果。

2.2.1.1硬膜外鎮痛的用藥配伍及用藥劑量

硬膜外鎮痛一般應用0.0625%- 0.125%的布比卡因或者0.1%-0.2%的的羅哌卡因，混合芬太尼2ug/ml或0.5ug/ml的舒芬太尼。首次應該先給予1%的利多卡因3ml作為試驗量，用來驗證導管是否誤入蛛網膜下腔或血管內。隨后后可選用布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因等作為首劑量，一般常用0.125%的布比卡因15到17毫升，或者0.1%的羅哌卡因8到10毫升[4]。

2.2.1.2硬膜外鎮痛分類

（1）持續性陣痛：是一種輸注系統，他能夠簡便易行的提供滿意的分娩鎮痛，其中藥品的選擇為0.0625%-0.125%的布比卡因或左旋布比卡因0.1%-0.2%的羅哌卡因8到10毫升。（由于羅哌卡因有著感覺運動分離的特殊藥理作用，故在分娩鎮痛中羅哌卡因的運用更有優勢[5]。

（2）病人自控硬膜外連續鎮痛（PCEA）：可根據患者自身感受來給予鎮痛，不需要醫生的干預，同時可減少局麻藥用量。一般用于分娩鎮痛的常用配比為布比卡因0.125%加芬太尼2ug/ml，6ml/h，單次給藥6ml，間隔15分鐘[6]。

2.2.1.3硬膜外鎮痛并發癥

（1）硬膜外穿破后頭痛：為硬膜外分娩鎮痛最常見并發癥，可給予補液與鎮痛治療。

（2）局麻藥入血：患者會出現口周麻木，視物不清，煩躁，耳鳴后發展為抽搐，意識喪失應。立即停止給藥，保障通氣， 必要時可進行機械通氣。若病人出現抽搐，可用丙泊酚或苯二氮?類終止。若發生心跳驟停，應及時實施心肺復蘇， 并立即終止妊娠。

（3）全脊麻：大量局麻藥誤入蛛網膜下腔或硬膜下腔可引起全脊麻。病人出現惡心，呼吸困難，低血壓，意識喪失，心跳呼吸驟停。搶救措施為進行氣管插管機械通氣，以確保母體氧供。應用血管活性藥物，提升患者血壓，增加胎盤血供，保證胎兒氧供。

2.2.1.4硬膜外鎮痛的禁忌癥

硬膜外鎮痛分娩禁忌癥主要包括：（1）絕對禁忌癥主要是病人拒絕接受、穿刺部位皮膚局部感染、膿毒血癥或菌血癥、凝血功能異常以及顱內壓增高患者。這些都是禁止進行硬膜外腔分娩鎮痛患者。（2）相對禁忌癥主要包括低血容量、中樞神經系統疾病以及慢性腰背痛。

2.2.2蛛網膜下腔阻滯

單次劑量的蛛網膜下腔阻滯在陰道分娩中的作用是有限的。蛛網膜下腔阻滯將會松弛盆底肌肉，從而影響產力。也是因為蛛網膜下腔阻滯會使盆底肌肉松弛，所以對于產鉗助產的分娩是有優勢的，如果加大局麻藥的用量，也可以滿足經陰道手術輔助分娩。或會陰撕裂修補，殘留胎盤取出術的麻醉。

2.2.3蛛網膜下腔阻滯一硬膜外聯合鎮痛（CSE）

CSE技術是在分娩鎮痛中被廣泛運用的，可以為產婦提供舒適的陣痛，同時最大程度的減小運動阻滯損害。并且能在需要手術分娩時提供滿意的手術麻醉。由于蛛網膜下腔阻滯起效迅速，可持續2到3小時，故患者對CSE的滿意度很高。而且CSE被稱為步行硬膜外阻滯。（雖然很多椎管內阻滯技術都能夠達到讓產婦自如運動，這是由于小劑量的舒芬太尼5微克或芬太尼15微克鞘內注射能更進一步加強感覺的阻滯而減弱對運動的阻滯效果。并且CSE有效地結合了蛛網膜下腔阻滯鎮痛與硬膜外鎮痛的優點，規避了它們的缺點。可以滿足手術分娩麻醉，也能避免硬模外阻滯發生單邊阻滯及阻滯不全等缺點。CSE的優勢在于：更快起效、可減輕運動阻滯、減少心血管的不穩定因素，與連續硬膜外阻滯相比能夠縮短初產婦第一產程時長[7]。用藥方式一般是0.1%耐樂品2-3毫升，蛛網膜下腔給藥，推注速度持續30秒，麻醉平面維持在T10以下.之后15分鐘硬模外試驗量三毫升。硬膜外鎮痛泵1%耐樂品9毫升加舒芬太尼40微克加0.9%鹽水80毫升一共90毫升背景劑量，6到8毫升每小時，PCA 4毫升每次鎖定時間15分鐘。

2.2.4神經阻滯

2.2.4.1宮頸旁阻滯

是將局麻藥物注射進入子宮頸側穹窿的粘膜下，從而阻滯宮體及宮頸的神經沖動傳導，通常這種技術運用于第一產程，并不影響產程的進展。 宮頸旁阻滯不能緩解會陰的疼痛，故不能緩解第二產生的疼痛。這種技術在分娩鎮痛中極少運用，因為這項技術對胎兒有不良影響，會引起胎兒心動過緩。其主要原因是由于：一局麻藥致胎盤血供減少。二血液吸收了大量的局麻藥，通過胎盤直接減緩了胎兒的心率。

2.2.4.2會陰阻滯

會陰神經源于骶神經根（S2-S4）。阻滯會陰神經可使陰道外口和陰道下段和會陰部感覺缺失，能夠滿足陰道分娩的第二產程和低位產鉗分娩。但對于中位產前分娩，宮腔探查及陰道口損傷修補阻滯不完全，不建議應用。

2.2.4.3腰交感神經阻滯

腰交感神經組織是椎管內阻滯實施有禁忌的產婦的一種選擇。主要用于第一產程過程中的鎮痛，但是技術要求高，故極少應用.

2.3非藥物治療分娩鎮痛

2.3.1心理助產法

是訓練臨產孕婦放松，來克服分娩的疼痛和恐慌，主要有訓練呼吸方式，肌肉放松技巧，集中注意力等。

2.3.2經皮電刺激（TENS）

早產時在T10-T11位置放置電極，可提供一定的鎮痛效果，TENS的鎮痛原理為限制中樞傳遞在脊髓背角突觸前水平抑制疼痛，并使中樞系統釋放更多的內啡肽及強啡肽，從而進一步緩解疼痛。

3.討論

近年來由于分娩鎮痛受到了極大的重視。一種試圖結合硬膜外阻滯技術（EP）及蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯技術（CSE）的優點并規避它們的缺點的技術受到了人們關注：硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術（DPE）。這種技術的具體操作如下：硬膜外穿刺成功后，先不置管。而是將脊麻針放入到硬膜外針內并穿破硬脊膜，但并不在蛛網膜下腔注藥。撤去脊麻針后再置入硬膜外導管，常規將局麻藥注入硬膜外腔，利用硬膜外腔注入局麻藥后壓力的上升，將少量局麻藥通過硬脊膜上的小孔滲入蛛網膜下腔，達到更強鎮痛效果[8]。但是這種技術與硬膜外穿刺針的粗細及藥物的種類有密切的關聯，還有待進一步的研究及實踐結果。

對比在現有的成熟的分娩鎮痛方法，硬膜外鎮痛技術為分娩鎮痛技術中最為常用，且效果確切。

分娩鎮痛是所有孕產婦的福音，如何更好在產生中減輕產婦的痛苦，確保產婦及胎兒的安全，是每一個麻醉人的追求，更好的學習理論知識，更多的實踐操作，能使麻醉醫生更快的提升技術，為孕產婦服務。

參考文獻

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作者簡介：安敏（1983-），女，漢族，甘肅蘭州人，大學本科，主治醫師，主要研究方向：老年病人麻醉研究，心臟外科麻醉。Tel：13659415326.