補腎活血法聯合主動免疫治療同種免疫型復發性流產對血清Th1和Th2細胞因子及相關激素影響的臨床研究

王文娟 陶利利 郭敏

要 目的：臨床研究補腎活血法聯合主動免疫治療同種免疫型復發性流產，對血清Th1和Th2細胞因子及相關激素的影響。方法：選取2016年11月至2017年10月洛陽市第一中醫院收治的同種免疫型復發性流產患者161例作為研究對象，隨機分為觀察組（n=82）和對照組（n=79）。觀察組采取補腎活血法聯合主動免疫同步治療，對照組采用單純給予主動免疫治療。觀察2組患者治療前后血清Th1、Th2細胞因子與相關激素水平的變化。結果：1）Th1、Th2細胞因子水平：觀察組治療后IFN-γ（6.65±2.41）ng/L，IL-2（7.13±2.59）ng/L，IL-4（2.66±0.48）ng/L，IL-6（2.75±0.36）ng/L，及Th1/Th2（2.98±0.64）。對照組治療后IFN-γ（12.39±2.85）ng/L，IL-2（11.84±3.51）ng/L，IL-4（1.78±0.45）ng/L，IL-6（1.57±0.23）ng/L，及Th1/Th2（7.48±2.37）。2）激素水平：觀察組治療后3周HCG（116 812.36±762.35）mIU/mL，P（28.19±3.77）ng/mL，E2（1 250.94±36.27ab）ng/L。對照組治療后3周HCG（106016.28±725.45）mIU/mL，P（25.67±2.59）ng/mL，E2（905.81±33.02）ng/L。3）中醫證候積分：觀察組治療前總積分（15.56±0.54）分和治療后總積分（3.80±0.24）分。對照組治療前總積分（15.61±0.39）分和治療后總積分（8.85±0.38）分。結論：補腎活血法聯合主動免疫治療同種免疫型復發性流產臨床效果顯著，有利于改善孕婦的內分泌及免疫調節功能，降低流產風險，改善妊娠結局。

關鍵詞 補腎活血法;主動免疫;同種免疫型復發性流產;Th細胞因子;激素水平;中西結合;免疫反應;臨床研究

Abstract Objective：To clinically study the effects of supplementing kidney and invigorating blood method combined with active immunity on serum Th1 and Th2 cytokines and related hormones in patients with alloimmune recurrent abortion.Methods：From November 2016 to October 2017，161 patients with alloimmune recurrent abortion admitted in Luoyang No.1 Hospital of TCM were selected as research objects and randomly divided into an observation group（n=82）and a control group（n=79）.The observation group was given supplementing kidney and invigorating blood method combined with simultaneous active immunity，while the control group was only treated with active immunity.The changes of serum Th1 and Th2 cytokines and related hormones in the 2 groups were observed before and after treatment.Results：1）Levels of Th1 and Th2 cytokines：in the observation group after the treatment，IFN-γ（6.65±2.41）ng/L，IL-2（7.13±2.59）ng/L，IL-4（2.66±0.48）ng/L，IL-6（2.75±0.36）ng/L and Th1/Th2（2.98±0.64）; in the control group after the treatment，IFN-γ（12.39±2.85）ng/L，IL-2（11.84±3.51）ng/L，IL-4（1.78±0.45）ng· L-1，IL-6（1.57±0.23）ng/L，and Th1/Th2（7.48±2.37）.2）Hormone levels：in the observation group after the 3-week treatment，HCG（116812.36±762.35）mIU/mL，P（28.19±3.77）ng/mL，and E2（1250.94±36.27）ng/L; in the control group after the 3-week treatment，HCG（106016.28±725.45）mIU/mL，P（25.67±2.59）ng/mL，and E2（905.81±33.02）ng/L.3）TCM syndrome score：the total score before and after treatment in the observation group was（15.56±0.54）and（3.80±0.24）respectively.The total score before and after treatment in the control group was（15.61±0.39）and（8.85±0.38）respectively.Conclusion：For recurrent abortion of alloimmune type，the therapy of supplementing kidney and invigorating blood method combined with active immunity is clinically effective in improving endocrine and immunomodulatory function of pregnant women.It can reduce the risk of abortion and improve the outcome of pregnancy.

Key Words Supplementing kidney and invigorating blood method; Active immunity; Alloimmune recurrent abortion; Th cytokine; Hormone level; Integration of Chinese and western; Immune reaction; Clinical study

中圖分類號：R285.6文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.042

隨著人們生活、工作壓力的不斷增加，環境污染的日益嚴重，復發性流產的發病率呈逐年上升的趨勢，嚴重影響女性的身心健康，以及胎兒的安危。復發性流產（RSA）是指與同一性伴侶連續出現2次及2次以上的自然流產。復發性流產病因較為復雜，常見解剖結構異常、染色體異常、內分泌異常、血栓前狀態、感染、環境、心理與免疫異常等因素[1-2]。該病屬中醫學“滑胎”范疇。滑胎特點是“屢孕屢墮，應期而墮”。現代藥理學研究提示，補腎中藥對生殖功能有多靶器官的調節作用，能促進子宮發育，改善內膜功能;活血化瘀藥能增強子宮和胎盤的血液循環，促進蛻膜發育，保持子宮靜止環境，抑制母體對胚胎的排斥;補腎活血藥還可促進下丘腦促性腺激素的釋放和分泌，提高垂體的反應性和卵巢內激素受體水平，調節卵泡的發育[3-6]。為了解補腎活血中藥及主動免疫對復發性流產患者血清Th細胞因子及相關激素影響，我院抽取了161位患者參與本次臨床研究，期待能為同種免疫型復發性流產患者提供更有效的治療方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2017年10月洛陽市第一中醫院收治的同種免疫型復發性流產患者161例作為研究對象，隨機分為觀察組（n=82）和對照組（n=79）。針對組間治療前病例資料調查，無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準 中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》及《中醫婦科學》擬定，中醫腎虛血瘀型主要包含以下幾個方面：主癥：屢孕屢墮、腰膝酸軟、或素有癥瘕之疾。次癥：頭暈耳鳴、乏力，夜尿頻多清長，肌膚無華。舌脈：舌質淡紫或有瘀斑瘀點，苔白，脈沉弦或沉澀。以上證候主癥及舌脈必須具備，次癥具備一到兩項即可。西醫診斷：1）有2次及2次以上自然流產史;2）經本院超聲、婦科等檢查，結合患者病史，經本院專科主治及以上年資醫師明確診斷為同種免疫型RSA患者;3）封閉抗體呈陰性;4）男方精液化驗正常;5）在了解本次研究內容后自愿入組且簽署知情同意書的患者。

1.3 排除標準 1）有生殖系統先天畸形，遺傳性疾病，內分泌異常、感染疾病、抗心磷脂抗體、抗子宮內膜抗體、抗精子抗體等其他因素導致的復發性流產患者;2）入組前3個月內有免疫治療及接種史或免疫功能調節類藥物應用史的患者;3）合并自身免疫功能疾病的患者;4）合并惡性腫瘤的患者;5）合并其他可能導致自然流產疾病的患者。

1.4 治療方法 對照組在常規保胎的基礎上，加上淋巴細胞主動免疫治療（后簡稱主動免疫治療）。經皮內注射將淋巴細胞混懸液注入至患者手臂皮內的6～8個點。每2周治療1次，至孕12周結束治療。觀察組患者在此基礎上聯合補腎活血法，藥物選用麒麟丸（太安堂藥業，國藥準字：Z10930034），口服，6 g/次，2次/d，服藥至前次胎停時間2周后停藥。

1.5 觀察指標

1.5.1 Th1、Th2細胞因子水平 Th1細胞主要分泌IL-2、IFN-γ，介導細胞免疫反應。Th2細胞主要分泌IL-4、IL-6，調節體液免疫反應。因此采集患者的空腹靜脈血樣，利用ELISA檢測IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6及Th1/Th2指標。

1.5.2 激素水平 采集觀察組與對照組患者的空腹靜脈血樣，提取血清用于檢測和記錄從治療前直至治療結束后，患者HCG、P、E2指標。

1.5.3 中醫證候積分 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》，對免疫型復發性流產的中醫臨床癥狀和體征進行量化，以其輕重程度量化為0分至4分。觀察指標為：腰膝酸軟，脈沉弦澀，頭暈耳鳴，夜尿頻多，舌質淡紫。

1.6 統計學方法 本次研究結果依靠CHISS軟件檢測病例資料，Th1、Th2細胞因子水平，激素水平，中醫證候積分。治療后3個時間點的數據，用重復測量方差分析。組間比較用獨立樣本t檢驗，計量資料表達式為（±s），采用χ2檢驗，計數資料表達用（%）。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Th1、Th2細胞因子水平 如表2所示，治療前組間Th1、Th2細胞因子水平具有可比性，治療后3個時間點的指標值，觀察組IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6及Th1/Th2指標均顯著優于對照組患者（P<0.05）。

2.2 觀察組與對照組激素水平 如表3所示，2組患者經過治療激素水平都得到較為明顯的提升（P<0.05）。治療后3個時間點的指標值差異均有統計學意義，觀察組顯著高于對照組患者。

2.3 中醫證候積分 如表4所示，2組與治療前比較各項中醫證候積分均得到改善，組間比較后發現，各個方面觀察組都有顯著優勢（P均<0.05）。

3 討論

復發性流產屬于中醫“滑胎”范疇，病因病機多為腎氣虧損，氣血虛少，沖任二脈失其所系，失其氣血之所養，導致沖任不固，胎元不安或胚胎受損，不能成形而屢孕屢墮，臨床上常分為腎虛、脾腎虛弱、氣血虛弱、、血熱、血瘀五證，孕前治宜補腎健脾、益氣養血、調理沖任為主，孕后即積極進行保胎治療。古人云：胞脈者系于腎。沖任二脈皆起于胞中。胎兒居于母體之內，全賴母體腎以系之，沖任以固之。若母體腎氣健壯，沖任通盛，則胎固母安，反之若母體腎虛或者多次流產沖任受損，癥瘕積聚，瘀血留滯胞宮，影響胞膜血運，胞膜營養不足，可使種植窗不能適時開放，或土壤貧瘠不能種植，或種植后營養補給不足導致胎元不固而滑胎。近年來臨床發現滑胎多見腎虛血瘀型。現代醫學認為復發性流產的病因非常復雜，發現臨床上約40%～65%的復發性流產與免疫功能的紊亂相關[2]。免疫因素引起的復發性流產約有2/3表現為封閉抗體（Blocking Antibody，BA）缺乏。封閉抗體相關細胞因子CD4+T細胞可分為Th1和Th2細胞，Th1細胞可分泌白細胞介素-2（IL-2）、干擾素γ（IFN-γ）等因子，這些因子可與TLX發生反應，抑制滋養層細胞生長并直接或間接對滋養層細胞產生排斥反應，導致對胚胎的免疫殺傷，引起流產。Th2細胞則分泌IL-4、IL-6等，能夠促進抗體形成，抑制免疫炎性反應，減少過度損傷。Th2細胞產生的細胞因子能阻止Th0細胞到Th1細胞的誘導作用，從而起到維持妊娠的作用[7-8]。同時患者內分泌激素水平變化與妊娠結局關系密切，尤其是HCG、P、E2與早期流產密切相關;HCG是由合體滋養細胞合成并分泌的一種糖蛋白，HCG的定性、定量、倍增時間等具有相應的臨床意義，可以動態反應滋養細胞絨毛功能狀態，還直接關系到黃體以及胎盤功能發育的正常與否;P是衡量妊娠是否正常的指標之一，孕酮可以上調人白蛋白抗原G（HLA-G）表達，避免胚胎受到母體的排斥，維護母胎免疫平衡，減少子宮收縮;E2在妊娠6-8周時，主要由黃體分泌，10周以后主要由胎盤分泌，早孕期E2水平的高低，反映卵巢黃體的功能以及卵泡的質量，隨著妊娠周數的增加，滋養細胞分裂增生旺盛，E2水平逐漸增高，以促進胚胎正常發育。綜上所述，妊娠早期聯合動態監測HCG、P、E2的水平變化可以預測先兆流產患者妊娠結局，可作為早期先兆流產保胎療療效評估和預后判斷的重要指標[9-10]。同種免疫型復發性流產西醫主要采用主動免疫治療，其作用機制為：通過反復皮內注射小劑量的淋巴細胞，刺激母體產生具有胚胎保護性的封閉抗體，降低其與胚胎父系HLA的相容性，防止胚胎滋養層父系抗原被母體免疫系統識別和攻擊，胚胎得到保護并生長發育;提高其免疫記憶有利于下次妊娠的成功。

本次研究觀察組患者在對照組治療基礎上聯合補腎活血中藥進行治療。方用麒麟丸，藥物組成：菟絲子、枸杞子、覆盆子、丹參、郁金、墨旱蓮、淫羊藿、山藥、桑椹、黃芪、白芍、制何首烏、鎖陽、黨參、青皮。功效：補腎填精，益氣活血養血。菟絲子、枸杞子、覆盆子補腎、填精，使腎氣旺盛，沖任得固，有類激素樣作用，能提高激素水平，補充激素前提物質和遺傳物質，改善子宮內膜容受性;郁金、丹參活血化瘀，可以調整下丘腦垂體功能，從而調整內分泌，并改善內膜血流充盈度及孕囊血供，促進胚胎發育。白芍、墨旱蓮、鎖陽、淫羊藿、桑葚、制首烏陰陽雙補，能改善受體功能，雙向調節激素水平。青皮、黃芪、山藥、黨參有健脾理氣的作用，“補先后兩天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血”。有學者對滑胎患者從內分泌角度進行研究，發現此類患者血清中HCG、P、E2含量明顯低于同期正常妊娠者，麒麟丸補腎填精，益氣活血養血，使用麒麟丸后消除臨床癥狀，上述指標也隨之升高，使安胎成功[11-15]。近代藥理研究認為補腎活血中藥能調整母胎免疫，誘導封閉抗體產生，促進妊娠黃體和絨毛發育，提高內分泌功能，補腎活血聯合主動免疫治療能夠改善、維持妊娠條件下母體免疫平衡，加強胚胎生存的保障，降低母體對于胚胎的免疫排斥，從而提高妊娠成功率[16-18]。

經過臨床研究證實，觀察組患者各項指標均顯著優于單純給予主動免疫療法的對照組，P<0.05。補腎活血法聯合主動免疫治療免疫型復發性流產臨床效果顯著，改善Th細胞因子水平，調節內分泌，加強母體封閉抗體作用，保護胎兒在母體內的生長發育，提高胎兒存活率，減少流產的發生。我院推薦本次研究的中西結合方法用于臨床治療同種免疫型復發性流產，因為患者的特殊性，需在醫生指導下合理服藥。

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