乳房轉移性惡性黑色素瘤1例報告并文獻復習

曾滿芹　王成勤　王冠群　董嫻寧　張龍宵　魏志敏

[摘要] 目的 探討乳房轉移性惡性黑色素瘤的診斷及病理學特點。方法 回顧性分析1例乳房轉移性惡性黑色素瘤的臨床特點和組織學特點，復習近12年來國內外相關文獻報道。結果 77歲老年女性病人，發現右乳包塊2 d，既往有左足惡性黑色素瘤病史，結合病史及光鏡下組織學表現（典型的黑色素顆粒、特征性免疫指標的表達），最終診斷為乳房轉移性惡性黑色素瘤。結論 惡性黑色素瘤轉移率高、預后差、生存期短，轉移至乳房者臨床少見，診斷主要依靠病理檢查并輔以免疫組織化學染色的方法。

[關鍵詞] 黑色素瘤;腫瘤轉移;乳房腫瘤;免疫組織化學;病例報告

[中圖分類號] R739.5 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] ?2096-5532（2019）04-0499-03

惡性黑色素瘤起源于黑色素細胞，最常見的發病部位是皮膚，約占75%，其次是黏膜，原發于乳房者<5%[1]，轉移至乳房者更是少見。本文報告我院診治的乳房轉移性惡性黑色素瘤1例，并總結近12年來國內外相關文獻中乳房轉移性惡性黑色素瘤的診斷、治療及生存情況，以提高對該病的認識。

1 病例報告

病人，女，77歲，發現右乳包塊2 d，雙乳對稱無畸形，乳頭無偏斜、凹陷、脫屑、潰瘍。右側乳房3點鐘距乳頭1.0 cm處可觸及1枚包塊，大小約1.5 cm×1.5 cm，與周圍組織界限清楚，與胸壁、皮膚無粘連，雙側腋窩及鎖骨上未捫及淋巴結大。病人10年前因“左足惡性黑色素腫瘤”于外院行“左下肢截肢術”（病理報告未見，術后具體治療不詳）。乳房鉬靶影像學檢查示右乳低回聲結節，BI-RADS 4B（中度懷疑惡性可能），見圖1A。鉬靶影像片中見包塊位于乳頭內下方，密度不均，內部可見更高密度結節影，邊界清楚光滑，未累及表面皮膚，同側腋窩脂肪組織內見增大淋巴結影。臨床診斷為“右乳包塊”，在無手術禁忌證前提下行局部包塊切除術，術中見包塊大小1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，與周圍組織界限尚清。術中快速冷凍病理檢查見腫瘤細胞位于乳房組織實質內，低倍鏡下腫瘤細胞彌漫推擠性生長，與周圍正常乳房組織間有纖維性間隔，邊界清楚（圖1B）;高倍鏡下腫瘤細胞呈圓形、卵圓形或梭形，核深染，核漿比大，黏附性差，核分裂象多見，間質成分少，部分區域可見黑色素顆粒（圖1C、D），周邊乳房導管及腺泡上皮細胞無異形。初步診斷：（右乳）惡性腫瘤，結合病史不除外轉移性惡性黑色素瘤，建議行免疫組化檢查。術后免疫組化染色：CK7、GCDFP-15、GATA-3、ER、PR、Her-2、Syn、CgA、CD20、CD3、CD79a陰性，Ki-67陽性20%，HMB45、MelanA、Vimentin、S-100彌漫強陽性表達（圖1E、F）。最終診斷：（右乳）惡性腫瘤，結合病史及免疫組化結果，考慮為惡性黑色素腫瘤（轉移性）。

2 討 ?論

惡性黑色素瘤是一種惡性程度高、極易發生遠處轉移的惡性腫瘤，5年生存率約25%[2]。惡性黑色素瘤轉移率高，約20%的病人可出現轉移，其中1.2%可轉移至乳房[3-4]。回顧性分析國內外近12年的相關文獻[5-12]，共報道9例乳房轉移性惡性黑色素瘤病人，其具有以下特點。①發病年齡為38～77歲，中位年齡47歲，平均年齡49.4歲;雙側乳房均有發生且無明顯差異，無雙側乳房轉移者，上象限發病者占5/8（1例未述具體部位）。②病人均為女性，包塊最小者1.4 cm，最大者5.0 cm，包塊大小在2.0～5.0 cm范圍內者占7/9。③超聲及影像學表現多種多樣，一般表現為良性病變的特征：實性包塊、無鈣化灶影、界限清楚、與皮膚及胸壁無粘連且活動度好[12]。1例病人影像學表現為囊實性包塊，1例影像學高度懷疑惡性腫瘤，其余影像學均考慮為良性病變。④9例病人從首次確診惡性黑色素瘤到出現乳房轉移間隔時間從8個月到3年不等，均未超過5年，且5年內均有除乳房外全身其他部位的轉移，常見轉移部位為腦、肺、骨等血供較豐富部位。⑤9例病人中，1例為轉移性惡性黑色素瘤伴乳腺原發浸潤性導管癌[7]，光鏡下見惡性黑色素瘤與乳腺浸潤性導管癌彼此浸潤生長，實屬罕見;1例乳房惡性黑色素瘤病人未查到其他部位明確原發灶，但后期仍有乳房內、腋窩及腦內的復發及轉移。

乳房轉移性惡性黑色素瘤需與以下幾種疾病相鑒別。①乳房原發性惡性黑色素瘤[13]：原發病變常與表面皮膚關系密切，被覆或鄰近皮膚常有色素沉著或交界性病變存在;病變也可發生于乳房實質內，腫瘤細胞圍繞乳房導管或小葉浸潤性生長。②乳房髓樣癌：為乳房上皮源性腫瘤，腫瘤細胞為合體細胞，胞膜界限不清，胞漿嗜酸，腫瘤間質內可見大?量淋巴細胞浸潤。③淋巴造血系統腫瘤：腫瘤細胞黏附性差，胞漿豐富嗜酸，核偏位，偶見梭形細胞、印戒細胞，與惡性黑色素瘤難以鑒別，但光鏡下無色素顆粒。④神經內分泌性腫瘤：腫瘤細胞胞漿少，核漿比大，核染色質細膩，免疫組化檢查有助于其鑒別診斷。⑤乳癌伴梭形細胞化生以及癌組織吞噬黑色素[14]：腫瘤細胞與正常乳房組織間隔明顯，無過渡區域，可借助免疫組化染色鑒別。

在臨床病理診斷中，惡性黑色素瘤除了大體所見、光鏡下組織學形態及典型的黑色素顆粒外，還可依靠其特征性免疫指標的表達情況加以鑒別，其中，HMB45、MelanA、S-100及Vimentin是臨床診斷的常用指標。在診斷乳房轉移性惡性黑色素瘤時，一定要結合病史，應考慮到原發性腫瘤甚至是兩種疾病的同時出現，特別在缺乏特征性的黑色素顆粒時，多形性的組織學細胞形態更是加大了轉移性惡性黑色素瘤的診斷難度，此時，特征性的免疫組化染色則可輔助診斷。

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（本文編輯 馬偉平）