旋轉截骨術配合口服補腎活血湯治療中青年ARCO Ⅲ期股骨頭骨壞死的近期療效

魏偉　沈計榮　姚晨　張超

摘要?目的：觀察旋轉截骨術結合術后補腎活血湯口服治療中青年ARCOⅢ期股骨頭骨壞死的近期療效。方法：選取2016年1月至2017年4月江蘇省中醫院收治的中青年ARCO Ⅲ期股骨頭骨壞死患者30例（30髖）作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（n=16）和對照組（n=14），觀察組采用旋轉截骨術結合術后口服補腎活血湯治療，對照組僅采用旋轉截骨術治療。觀察患者治療前與治療12個月后的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、Harris髖關節功能評分、高選擇性（旋股內側動脈）血管造影結果、骨盆正位片結果差異。結果：治療12個月后，觀察組有效13例，無效3例，對照組有效10例，無效4例，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;2組治療前VAS疼痛評分分別為（4.23±1.17）分，（4.21±1.14）分，治療12個月后分別為（2.31±1.15）分，（2.45±1.04）分，均有明顯降低（P<0.05），且觀察組降低優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;Harris髖關節功能評分治療前分別為（68.87±5.66）分，（68.06±5.23）分，治療12個月后分別為（88.23±3.76）分，（84.15±3.15）分，均有明顯提高（P<0.05），且觀察組提高水平明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;2組患者術前高選擇性（旋股內側動脈）血管造影結果均顯示旋股內側動脈通暢，術后12個月觀察組有13髖（81.25%）、觀察組10髖（71.43%）旋股內側動脈顯影;2組治療后骨盆正位片結果較術前均有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組改善程度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：運用旋轉截骨術結合術后補腎活血湯口服治療中青年ARCOⅢ期股骨頭骨壞死，能夠減輕患者的疼痛，改善患者的髖關節功能，改善股骨頭血運，提高影像學療效和患者的生命質量。

關鍵詞?股骨頭骨壞死;外科;旋轉截骨術;補腎活血湯;治療;近期療效

Short-term Clinical Curative Effects of Rotational Osteotomy Combined with Oral Application of Bushen Huoxue Decoction in the Treatment of ARCO Phase III Osteonecrosis of Femoral Head（ONFH）in Young and Middle-aged Patients

Wei Wei1，Shen Jirong2，Yao Chen2，Zhang Chao2

（1 Graduate School，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China; 2 Department of Orthopedics，Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine，First Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China）

Abstract?Objective：To observe the short-term clinical curative effect of rotational osteotomy combined with oral application of Bushen Huoxue Decoction in the treatment of ARCO phase III osteonecrosis of femoral head（ONFH）in young and middle-aged patients.Methods：A total of 30 young and middle-aged patients（30 hips）with ARCO phase III ONFH treated in Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine between January 2016 and April 2017 were included in the study and were randomly divided into 2 groups via random number table method，the experiment group of 16 cases（16 hips）and the control group of 14 cases（14 hips）.Patients of the control group received rotational osteotomy，while patients of the experiment group were orally given Bushen Huoxue Decoction in addition to the same operation as the control group since the third day after the operation.The differences in the results of VAS，Harris Hip Score，high selective（medial femoral circumflex artery）angiography and frontal pelvic radiograph before and after the treatment were compared.Results：Twelve months after the treatment，in the experiment group，the treatment was effective in 13 cases and ineffective in 3 cases; in the control group，it was effective in 10 cases and ineffective in 4 cases.The total effective rate of the experiment group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.The VAS pain scores of the 2 groups before the treatment were 4.23±1.17 and 4.21±1.14 respectively.The VAS pain score of the 2 groups at 12 months after the treatment were 2.31±1.15 and 2.45±1.04 respectively.Both were significantly decreased（P<0.05），and the decrease of the experiment group was more significant than that of the control group（P<0.05）.In terms of the Harris Hip Score，the scorings were 68.87±5.66 and 68.06±5.23 before the treatment of the experiment group and the control group，and 88.23±3.76 and 84.15±3.15 in 12 months after the treatment，respectively，which showed significant increase in both groups（P<0.05），and that of the experiment group was more significant（P<0.05）.12 months after the treatment，13 cases and 10 cases showed good results in angiography of medial femoral circumflex artery in the experiment group and the control group respectively.After the treatment，there was significant improvement in the frontal pelvic radiograph in both group（P<0.05），and that of the experiment group was more significant（P<0.05）.Conclusion：The combined treatment of rotational osteotomy and oral application of Bushen Huoxue Decoction on young and middle-aged patients with ARCO phase III osteonecrosis of femoral head can alleviate the pain，improve hip joint function and the blood supply of femoral head，and increase the curative effect of imaging and patient′s life quality.

Key Words?Osteonecrosis of femoral head; Surgery; Rotational osteotomy; Bushen Huoxue Decoction; Therapy; Short-term clinical curative effect

中圖分類號：R274.9;R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.031

股骨頭骨壞死（Osteonecrosis of Femoral Head，ONFH）是骨科常見病、多發病，其發病年齡日趨年輕化，病情進展快。雖然近年來關節置換手術技術日益成熟，治療效果得到很大提高，但對于青年患者無論生理、心理上均不易接受。能夠保留自身髖關節的治療方法逐漸受到重視。早期ONFH保髖治療已取得良好的效果，對于中期的ONFH的保髖治療仍在研究改進之中。近年來我院采用旋轉截骨術結合術后補腎活血湯口服治療中青年ARCOⅢ期ONFH，并對其近期臨床療效進行觀察。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年1月至2017年4月江蘇省中醫院收治的中青年ARCOⅢ期ONFH患者30例（30髖）。采用隨機數字表法將30例患者隨機分成觀察組（n=16）和對照組（n=14），觀察組中男9例，女7例;年齡29～40歲，平均年齡（34.50±6.50）歲;病程3個月至4年，平均病程（2.12±1.87）年。對照組中男8例，女6例;年齡28～41歲，平均年齡（34.40±6.40）歲;病程3個月至3年，平均病程（2.09±1.67）年。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標準

1.2.1?西醫診斷標準?采用成人股骨頭壞死診療標準專家共識（2012年版）中的診斷標準[1]。

1.2.2?中醫診斷標準?參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》中股骨頭壞死的診斷標準[2]。

1.3?納入標準?符合上述診斷標準，壞死處于ARCO ⅢA～ⅢB期的患者;年齡在28～40歲之間，性別不限;有強烈的保髖意愿，一般情況良好并能配合檢查及治療;高選擇性（旋股內側動脈）血管造影顯示血管通暢;患者均簽署知情同意書，隨訪資料完整。

1.4?排除標準?1）同時存在多發、病理性骨折者;2）伴有其他重大臟器疾病不適合進行手術者;3）妊娠及哺乳期婦女;4）精神障礙或因其他原因無法配合治療者。

1.5?治療方法?所有病例由同一主刀醫師予股骨頸基底旋轉截骨術。手術方法（以右側為例）：麻醉成功后，患者取左側臥位，常規消毒右側手術視野，鋪無菌巾單，貼皮膚保護膜。取右髖外側入路長約12 cm，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜層，暴露大粗隆臀中肌止點及股直肌止點并保護，大粗隆截骨保持上下止點完整，沿截骨處向前側股骨頸暴露并切開關節囊，暴露并探查盂唇無明顯損傷，將股骨頭脫位，見股骨頭前外側壞死伴輕度塌陷，直徑1.5 mm克氏針股骨頭鉆孔，見股骨頭血供良好;于大粗隆后側剝離外旋肌群軟組織瓣，暴露股骨頸基底部，行股骨頸基底部截骨，以基底部為軸心，向后旋轉股骨頭，將壞死區轉至股骨頭下方，并以直徑7.3 mm空心釘或DHS固定。X線C型臂透視見固定位置良好。固定牢靠，復位，縫合關節囊，將大粗隆截骨處直徑6.5 mm螺釘固定，傷口內反復沖洗，逐層縫合，無菌紗布包扎。

術后常規預防感染、消炎鎮痛、預防雙下肢深靜脈血栓等治療。囑患者3個月內患肢嚴禁下地負重，并在康復醫生指導下進行術后康復訓練。術后1、6、12個月門診復查。術后12個月對所有患者進行高選擇性（旋股內側動脈）血管造影及髖關節正位X線片檢查，必要時行CT及MRI檢查。觀察組術后第3天起配合口服補腎活血湯，方藥如下：獨活10 g、桑寄生10 g、淫羊藿10 g、補骨脂（鹽炙）10 g、木瓜10 g、當歸10 g、丹參12 g、熟地黃10 g、川芎10 g、牛膝12 g、乳香（醋制）10 g、沒藥（醋制）10 g、白術（麩炒）10 g、甘草10 g。每日1劑，連續服用6個月。

1.6?觀察指標

2組在治療前與治療12個月后，從臨床療效，疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分，Harris髖關節功能評分，高選擇性血管造影，影像學檢查等方面進行療效評定。

1.7?療效判定標準

1）臨床療效：根據《中醫病證診斷療效標準》制定;2）患者VAS評分，0分：無痛;3分以下：有輕微的疼痛，能忍受;4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠。3）Harris髖關節功能評分[3]，分為疼痛、功能、畸形和活動度4項，總分為100分。4）高選擇性（旋股內側動脈）血管造影，如果旋股內側動脈及其分支顯影則說明血供良好。5）影像學檢查，采用陳衛衡等[4]提出的評價標準，利用骨盆蛙式正位X線片評定患者治療后股骨頭形態的穩定性。

1.8?統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

所有患者經12個月隨訪旋轉截骨處均顯示骨性愈合。

2.1?2組患者臨床療效比較?觀察組治療總有效率大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者VAS評分比較?2組患者術后VAS評分均較術前有所降低，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組降低程度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者Harris髖關節功能評分比較

2組治療后髖關節功能評分均有明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組提高明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4?2組患者高選擇性（旋股內側動脈）血管造影結果比較

術前均顯示旋股內側動脈通暢，術后12個月觀察組有13髖（81.25%）、觀察組10髖（71.43%）旋股內側動脈顯影。

2.5?2組患者術前術后骨盆正蛙位X線片結果比較?治療后12個月，觀察組穩定13髖、加重3髖，對照組穩定10髖、加重4髖;2組患者股骨頭形態穩定性比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.6?典型病例

患者，男，27歲，右側ARCOIIIa期ONFH，采用旋轉截骨術配合補腎活血湯口服;術前骨盆正位及蛙式位X線片示右側股骨頭壞死;治療12個月后骨盆正位及蛙式位X線片示旋轉截骨區骨愈合良好，固定穩定，股骨頭旋轉移位后未塌陷，頭臼關系正常。見圖1～4。

3?討論

ONFH是由多種因素破壞股骨頭血供，從而導致骨細胞死亡或周圍組織破壞，最終引起關節面塌陷以及髖關節骨性關節炎的疾病[4-5]。病情一旦進展，將會加重患者的髖部疼痛，使得患者的生命質量嚴重下降[5-6]。主要病因包括激素的使用、酗酒、創傷、凝血障礙、異常的血管解剖等[7]。該病是骨科常見病和疑難病之一，且有較高的致殘率。好發于20～50歲，半數需要治療的患者都不到40歲[8]。該病患者數量正逐年上升，據統計，美國每年新診斷的ONFH病例高達1萬～2萬例[7]，而鄧云平[9]報道，目前全世界ONFH患者已達3 000萬人。

早期ONFH的治療主要包括藥物治療、物理治療等非手術治療，髓芯減壓、帶血管蒂骨移植等手術治療[10-11]。目前臨床研究較多，且取得較為滿意的療效。對于中期ONFH雖也采用同樣的方法，但效果不盡如人意。

旋轉截骨術最早應用于臨床是在1978年，Sugioka[12]基于ONFH患者的壞死區主要集中在股骨頭的前上方區域，而其股骨頭后方區域通常形態正常、未出現塌陷，軟骨也未見損傷的這一特點，采用轉子間旋轉截骨術，將股骨頸沿其縱軸進行旋轉，使得前方壞死區轉向后方，這樣可以減輕壞死區的負重，并將剪力轉移至正常的后方區域，達到延緩股骨頭塌陷、保留關節面的目的。此后該作者的團隊又進行了一系列回顧性研究[13-14]。在1982年，對90例患者（128髖）進行了2到9年的隨訪，從臨床效果和影像學結果2個方面進行分析，發現128髖中有98髖效果較好，該手術成功率達到76%[15]。在1992年該團隊又對過去10年因特發性或者激素性ONFH而接受旋轉截骨術的378例患者共474髖進行了回顧性研究，發現其中接受了ARO（向前旋轉的旋轉截骨術）手術的295髖中有229髖術后效果較好，成功率達到78%，隨訪時間為3～16年[16]。

近年來也有不少團隊對旋轉截骨術的臨床療效進行了研究。Ikemura等[17]對23例（28髖）接受過旋轉截骨術的年輕患者（20歲及以下）進行了回顧性研究，平均隨訪時間14.7年，主要采用Merle d′Aubigné-Postel評分以及術后關節間隙等影像學指標進行療效的評價。在最后一次隨訪時僅有2髖需要接受全髖關節置換術，手術成功率達92.6%。Merle d′Aubigné-Postel評分由術前10.4分提高到術后的15.9分（最后1次隨訪）[13]。僅有5髖（18.5%）出現了關節間隙的狹窄。沒有1個髖關節出現股骨頭的塌陷。說明旋轉截骨術對于年輕ONFH患者來說是一種有效的保關節技術。Sonoda等[18]對28例（28髖）因創傷后ONFH而接受旋轉截骨術的患者進行了回顧，平均隨訪時間為12.3年。最后1次隨訪時有22髖療效較好，平均Harris評分為85.8分，僅有6髖在平均隨訪10.2年后接受了全髖關節置換術，手術的成功率達到了78%，說明利用旋轉截骨術治療創傷后ONFH，可以獲得較好的中期隨訪結果。

我們基于Sugioka提出的理論采用旋轉截骨的方法，治療中青年ARCOⅢ期ONFH，目前未見相關報道。中醫學認為ONFH歸屬于“骨蝕”“骨萎”“骨痹”等范疇，《黃帝內經·痿論》謂：“腎氣熱，則腰脊痛不能舉，骨枯而髓減，發為骨瘦”。《素問·長刺節論》載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。諸多醫家均認為ONFH中期病因為腎虛不能滋養其骨導致骨萎髓枯，不榮則病，氣滯血瘀則經絡受阻，氣血不足，其病機為肝腎虧虛，氣滯血瘀，治療以補益肝腎，活血化瘀為主。補腎活血湯來源于清·趙竹泉《傷科大成》，是治療骨折、骨不連等的經典方劑，方中以熟地黃、補骨脂為君，補腎益精;以桑寄生、淫羊藿等為臣，補腎壯骨;當歸、丹參、川芎、牛膝、乳香、沒藥、紅花等亦為臣，活血止痛;佐以獨活、木瓜舒筋活絡;白術、甘草健脾和胃;調和諸藥，共奏補腎益精、活血化瘀之效。

本研究結果顯示，旋轉截骨術配合術后補腎活血湯口服治療有效率明顯高于單純旋轉截骨術治療，表明旋轉截骨術配合補腎活血湯術后口服治療能夠有效提高患者的臨床療效;高選擇性（旋股內側動脈）血管造影在術前患者選擇，術后治療效果預測中有指導意義，術前旋轉內側動脈通暢的患者，可行旋轉截骨手術;術后癥狀加重，預后不佳的患者，旋轉內動脈造影均不暢，或栓塞。本組隨訪結果顯示，觀察組患者的血管造影結果優于對照組，且觀察組改善明顯優于對照組，說明旋轉截骨術結合術后補腎活血湯口服治療能夠有效改善患者股骨頭的血供;2組患者治療12個月后髖關節功能評分和疼痛VAS評分均有改善，且觀察組改善明顯優于對照組，差異有統計學意義，說明旋轉截骨術配合術后補腎活血湯口服能夠有效地改善患者的髖關節功能，減輕患者髖部疼痛。此外，2組患者骨盆正、蛙位X線片結果較術前股骨頭影像學上的穩定性均有改善，且觀察組改善明顯優于對照組，說明旋轉截骨術配合術后補腎活血湯口服治療能夠有效提高患者影像學療效，防止ARCOⅢ期ONFH患者股骨頭的再塌陷。

綜上所述，中青年ARCOⅢ期ONFH采用旋轉截骨術結合術后補腎活血湯口服治療，能夠有效提高患者的臨床療效，改善患者的疼痛VAS評分、髖關節功能以及股骨頭的血供，提高患者影像學療效，安全有效。但由于標本量小，隨訪時間短，結果有待于進一步研究隨訪。

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