不同壯數溫針灸聯合祛風通痹湯對膝骨性關節炎患者關節腔積液的影響

宋文華　張孔雁　張永強　譚琪　李振　楊磊　劉光軍

摘要?目的：探討不同壯數溫針灸聯合祛風通痹湯對膝骨性關節炎（KOA）患者關節腔積液的影響。方法：選取2015年3月至2018年4月濰坊醫學院附屬醫院收治的KOA患者123例作為研究對象，根據溫針灸壯數不同將患者分為A、B、C 3組，每組41例。3組患者均采用溫針灸聯合祛風通痹湯治療，A組患者采用1壯溫針灸，B組患者采用2壯溫針灸，C組患者采用3壯溫針灸，3組患者均連續溫針灸治療4周。比較3組患者治療前后患膝關節腔積液深度及分級，評價治療前后膝關節功能及功能障礙程度。結果：與治療前比較，治療后3組患者患膝關節腔積液深度均明顯減小，且B、C組明顯小于A組（P<0.05），B、C 2組間差異無統計學意義（P>0.05）;治療后B、C組患膝關節腔積液Ⅰ級患者比例及3組Ⅱ級患者比例均明顯增加，且B、C組患膝關節腔積液Ⅰ級患者比例明顯高于A組（P<0.05），B、C 2組間差異無統計學意義（P>0.05）;3組Ⅲ級比例均明顯降低（P<0.05），但3組間差異無統計學意義（P>0.05）。與治療前比較，治療后3組患者Lysholm及JOA各項評分均明顯升高（P<0.05），且B、C組明顯高于A組（P<0.05），B、C 2組間差異無統計學意義（P>0.05）。結論：溫針灸聯合祛風通痹湯可有效促進KOA患者關節腔內積液吸收，改善患者膝關節功能，但不同壯數溫針灸臨床療效不同，二壯、三壯溫針灸臨床療效明顯優于一壯溫針灸，根據最優化及節約成本原則，建議臨床優選二壯作為施灸壯數。

關鍵詞?膝骨性關節炎;溫針灸;壯數;祛風通痹湯;關節腔積液;膝關節功能

Effects of Different Number of Cones Needle Warming Moxibustion Combined with Qufeng Tongbi Decoction on Arthroedema in Patients with Knee Osteoarthritis

Song Wenhua1，Zhang Kongyan2，Zhang Yongqiang1，Tan Qi1，Li Zhen1，Yang Lei1，Liu Guangjun3

（1 Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang 261042，China; 2 Department of Geriatric，Affiliated Hospital of Chengde Medical University，Chengde 067000，China; 3 Department of Orthopaedics，The 89th Hospital of the Chinese People′s Liberation Army，Weifang 261000，China）

Abstract?Objective：To explore the effects of different number of cones needle warming moxibustion combined with Qufeng Tongbi Decoction on arthroedema in patients with knee osteoarthritis （KOA）.Methods：A total of 123 cases of KOA patients in Affiliated Hospital of Weifang Medical University from March 2015 to April 2018 were elected and divided into 3 groups of A，B，C，with 41 cases in each group.The patients of 3 groups were treated with needle warming moxibustion combined with Qufeng Tongbi Decoction.The patients in group A were treated with needle warming moxibustion with one cone，the patients in group B were treated with needle warming moxibustion with two cones，and the patients in group C were treated with needle warming moxibustion with three cones.The 3 groups of patients were continuously treated with needle warming moxibustion for 4 weeks.The depth and grade of arthroedema before and after treatment in 3 groups of patients were compared，and the knee joint function and the degree of dysfunction before and after treatment of 2 groups were evaluated.Results：Compared with before treatment，the depth of arthroedema significantly reduced in 3 groups after treatment，B，C groups was significantly smaller than group A （P<0.01），and there was no statistical difference between group B and C （P>0.05）; the proportion of patients with grade I of arthroedema of B，C groups and grade II of 3 groups significant increased after treatment，and the proportion of patients with grade I of arthroedema of B，C groups was significantly higher than that of group A （P<0.05 or P<0.01），and there was no statistical difference between group B and C （P>0.05）; the proportion of grade III in 3 groups significantly decreased （P<0.01），but there was no statistical difference between 3 groups （P>0.05）.Compared with before treatment，the scores of Lysholm and JOA in 3 groups after treatment significantly increased （P<0.01），and the group B and group C were significantly higher than group A （P<0.05 or P<0.01）.There was no statistical difference between group B and C （P>0.05）.Conclusion：Needle warming moxibustion combined with Qufeng Tongbi Decoction can effectively promote absorption of arthroedema in patients with KOA，improve knee joint function.However，the efficacy of different number of cones needle warming moxibustion has different clinical effects，and the clinical efficacy of needle warming moxibustion with two and three cones are obviously superior to needle warming moxibustion with one cone.It is recommended to prefer two cones as giving moxibustion according to the principle of optimization and cost-saving.

Key Words?Knee osteoarthritis; Needle warming moxibustion; Cones; Qufeng Tongbi Decoction; Arthroedema; Knee joint function

中圖分類號：R274.3;R245.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.050

膝骨性關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是由關節軟骨退行性病變或骨質增生引起的退行性、慢性關節疾病，中老年女性人群發病率較高，以關節功能障礙、軟骨下骨質硬化及肌肉萎縮無力為主要特征，患者主要表現為膝關節進行性疼痛、僵硬，若治療不及時可發展至關節功能缺如，致殘率較高，嚴重影響患者生命質量[1]。關節腔積液是KOA常見并發癥之一，癥狀易反復、纏綿難愈，治療更為棘手，采用非甾體類抗炎藥及糖皮質激素等對癥處理，雖可緩解患者疼痛，但對患者關節功能的改善作用甚微，且存在明顯的不良反應[2]。溫針灸有活血通絡、溫經散寒之功效，近些年，溫針灸聯合藥物治療模式成為KOA常用的治療手段[3]。研究[4]顯示，不同壯數溫針灸對KOA臨床療效有一定影響。本研究旨在探討不同壯數溫針灸聯合祛風通痹湯對KOA患者關節腔積液的影響。現將結果報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2015年3月至2018年4月濰坊醫學院附屬醫院收治的KOA患者123例作為研究對象，根據溫針灸壯數不同將患者分為A、B、C 3組，每組41例。A組中男17例，女24例;平均年齡（53.3±4.4）歲;平均病程（4.3±1.3）年;單膝26例，雙膝15例。B組中男15例，女26例;平均年齡（51.5±3.7）歲;平均病程（4.1±1.7）年;單膝23例，雙膝18例。C組中男19例，女22例;平均年齡（52.7±3.3）歲;平均病程（4.4±1.2）年;單膝24例，雙膝17例。3組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經濰坊醫學院醫學倫理委員會審批同意[倫理審批號：魯（審）2015-0302]。

1.2?診斷標準?符合美國風濕病學會制訂的KOA診斷標準[5]及《中醫病癥診斷療效標準》[6]中相關診斷標準。

1.3?納入標準?年齡40～75歲;彩色多普勒超聲檢查示關節腔積液者;可耐受針灸治療者;簽署知情同意書者。

1.4?排除標準?有膝關節手術史者;合并類風濕性關節炎者;膝關節畸形者;凝血系統功能障礙者;心、腦、腎等重要臟器嚴重功能障礙者。

1.5?治療方法?3組患者均采用溫針灸聯合祛風通痹湯治療，組方：薏苡仁、鹿銜草各30 g，澤瀉、豬苓、淫羊藿、桂枝、桃仁、紅花、當歸、黃芪各15 g，獨活10 g，制川烏、附子9 g，全蝎2 g，蜈蚣1條，甘草9 g。水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。寒者加細辛、制川烏（先煎）各5 g;疼痛甚者加紅花、地龍各10 g;氣血兩虛者加當歸、川芎各10 g。連續服用4周。溫針灸治療如下：患者取坐位，膝關節自然屈曲90°。取穴：患側外膝眼、內膝眼、足三里3處。操作方法：消毒針刺穴位，采用華佗牌一次性針灸針（0.30 mm×50 mm），外膝眼透向內上方、內膝眼透向外上方、針刺足三里方向與表面皮膚垂直，進針深度1.5～1.8寸以達關節腔內為宜，采用提插捻轉平補平瀉手法，患者出現酸麻脹感或醫者針下得氣為宜。隨后于3處穴位針柄上各插一20 mm×20 mm的艾炷，與表面皮膚距離2.0～3.0 cm，點燃艾炷（注意用硬紙片隔墊以防燙傷），留針40 min，除去燃盡后的艾灰，即完成1壯溫針灸。A組患者采用一壯溫針灸，B組患者采用二壯溫針灸，C組患者采用三壯溫針灸，3組患者均連續溫針灸治療4周。

1.6?觀察指標?采用超聲監測并比較3組患者治療前后患膝關節腔積液情況（以積液深度表示），并采用Walther積液分級標準評估2組患者治療前后患膝關節腔積液分級，Ⅰ級表示無積液，Ⅳ級表示關節腔積液非常明顯，積液深度≥10 mm。采用日本骨科協會（JOA）評分評估3組患者治療前后膝關節功能障礙程度，主要包括臨床體征（6分）、主觀癥狀（9分）及日常活動受限度（14分）3項，各項評分越低，提示患者膝關節功能障礙越嚴重。采用Lysholm膝關節評分量表評估3組患者治療前后膝關節功能[7]，該量表主要包括不穩定感（25分）、疼痛（25分）、絞鎖（15分）、上樓（10分）、腫脹（10分）、下蹲（5分）、跛行（5分）、支持（5分）8項，各項評分越高，提示膝關節功能越好。

1.7?統計學方法?采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗;計量資料以均數標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?2組患者治療前后患膝關節腔積液深度及分級比較?與治療前比較，治療后3組患者患膝關節腔積液深度均明顯減小，且B、C組明顯小于A組（P<0.01），B、C 2組間差異無統計學意義（P>0.05）;治療后B、C組患膝關節腔積液Ⅰ級患者比例及3組Ⅱ級患者比例均明顯增加，且B、C組患膝關節腔積液Ⅰ級患者比例明顯高于A組（P<0.05或P<0.01），B、C 2組間差異無統計學意義（P>0.05）;3組Ⅲ級比例均明顯降低（P<0.01），但3組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2?2組患者治療前后JOA評分比較?與治療前比較，治療后3組患者臨床體征、主觀癥狀及日常活動受限度評分均明顯升高（P<0.01），且B、C組明顯高于A組（P<0.05或P<0.01），B、C 2組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3?2組患者治療前后Lysholm評分比較?與治療前比較，治療后3組患者Lysholm各項評分均明顯升高，且B、C組明顯高于A組（P<0.01），B、C 2組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3?討論

對于KOA合并關節腔積液的患者，關節腔穿刺抽液僅為對癥治療，并不能從根本上去除誘因，積液可反復發生，且積液深度>10 mm時，關節腔穿刺抽液很難將積液抽吸出來。中醫認為KOA屬“骨痹”“痹證”等范疇，古語有云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”“膝痛無有不因肝腎虛者”“風寒濕三氣雜至，合而為痹”“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹”及“皆因體虛，腆理空疏，受風寒濕氣而成痹也”，均提示肝腎虧虛是基礎，風寒濕是骨痹的主要病因，因此，應以溫經通絡、補肝益腎、祛風散寒為治則[8]。本研究所用的祛風通痹湯方中薏苡仁有健脾除濕、祛風通痹之功;澤瀉、豬苓利水滲濕;鹿銜草、淫羊藿、桂枝溫補元陽;附子、制川烏可溫經絡，散寒凝，且有明顯的止痛功效;桃仁、紅花、當歸、黃芪可益氣活血化瘀，祛瘀止痛;獨活祛風止痛;全蝎、蜈蚣可走竄經絡，濡養筋脈關節，有解痙止痛之功;甘草調和諸藥;諸藥共用，共奏溫經活絡、祛濕散寒、活血化瘀、祛風止痛之功[9-10]。

現代藥理學研究顯示，溫針灸膝周穴位可加速局部血液循環，改善局部氣血運行，養氣補血則筋絡濡養，針刺熱量直達膝關節腔病灶，促進關節腔內積液吸收，緩解疼痛、僵直、酸麻等臨床癥狀，對KOA合并關節腔積液的患者具有較好的臨床療效[11-12]。但溫針灸的量效關系并非隨著灸時的延長、灸量的增加，療效就越好，其灸時、灸量均有一個最佳臨界值，超過該臨界值后，即便灸時延長、灸量增加，臨床療效也并不會產生明顯變化。本研究比較了一壯、二壯、三壯溫針灸對KOA患者關節腔積液的影響，旨在為臨床溫針灸治療選擇最優施灸壯數提供指導，結果顯示，治療后3組患者患膝關節腔積液深度均明顯小于治療前，且B、C組明顯小于A組，B、C 2組間差異無統計學意義;治療后B、C組患膝關節腔積液Ⅰ級患者比例及3組Ⅱ級患者比例均明顯增加，且B、C組明顯高于A組，B、C 2組間差異無統計學意義。提示溫針灸聯合祛風通痹湯可有效促進KOA合并關節腔積液的患者關節腔內積液吸收，二壯、三壯溫針灸的臨床療效明顯優于一壯溫針灸。針灸內、外膝眼可疏通經絡，對緩解疼痛有明顯的效果;溫針灸足三里可溫陽益氣、健脾養胃，加強局部活血祛瘀、溫經散寒作用，體現“寒者熱之”的治療原則，溫針灸以上3處穴位可產生明顯的祛風除濕、溫經散寒、通經止痛的功效，尤其適用于KOA之痹證，明顯改善KOA患者膝關節功能[13-14]。Lysholm及JOA評分量表是評價膝關節功能及膝關節功能障礙程度較為常用的量表，其可靠性、有效性及敏感性均已被證實，且可重復性強[15]。本研究結果顯示，與治療前比較，治療后3組患者Lysholm及JOA各項評分均明顯升高，且B、C組明顯高于A組，B、C 2組間差異無統計學意義。提示溫針灸聯合祛風通痹湯可有效減輕KOA合并關節腔積液的患者膝關節功能障礙程度，改善患者膝關節功能，且二壯、三壯溫針灸對膝關節功能的改善效果明顯優于一壯溫針灸。

綜上所述，溫針灸聯合祛風通痹湯可有效促進KOA患者關節腔內積液吸收，改善患者膝關節功能，但不同壯數溫針灸臨床療效不同，二壯、三壯溫針灸臨床療效明顯優于一壯溫針灸，根據最優化及節約成本原則，建議臨床優選二壯作為施灸壯數。

參考文獻

[1]呂順，周軍杰，謝曉濤，等.獨活寄生湯治療膝骨關節炎機制研究及臨床應用[J].環球中醫藥，2015，8（9）：1149-1152.

[2]楊順剛，江川，顧鑫鋒，等.糖皮質激素與透明質酸鈉序貫性治療膝關節骨性關節炎的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30（10）：1052-1054.

[3]敖日格勒.中西醫結合治療膝骨性關節炎的療效觀察[J].中醫藥信息，2013，30（1）：85-86.

[4]葉國平，蘇美玲，吳明霞，等.不同壯數溫針灸對膝骨性關節炎療效及關節腔積液的影響[J].中華中醫藥雜志，2017，32（9）：4312-4316.

[5]Singh AK，Kalaivani M，Krishnan A，et al.Prevalence of Osteoarthritis of Knee Among Elderly Persons in Urban Slums Using American College of Rheumatology（ACR）Criteria[J].J Clin Diagn Res，2014，8（9）：JC09-11.

[6]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].北京：中國醫藥科技出版社，2012：48-49.

[7]Swanenburg J，Koch PP，Meier N，et al.Function and activity in patients with knee arthroplasty：validity and reliability of a German version of the Lysholm Score and the Tegner Activity Scale[J].Swiss Med Wkly，2014，144：w13976.

[8]任樹軍，任明輝，張秀華，等.針刺配合口服仙靈骨葆膠囊治療膝骨性關節炎合并骨質疏松的回顧性分析[J].中醫藥學報，2016，44（5）：120-122.

[9]甘琳.自擬祛風活絡通痹湯治療類風濕關節炎的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（15）：93-94.

[10]覃敏.溫針灸聯合祛風通痹湯治療風濕寒性關節痛隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志，2015，29（10）：170-172.

[11]王曉玲，王薌斌，侯美金，等.溫針灸治療膝骨關節炎：隨機對照研究[J].中國針灸，2017，37（5）：457-462.

[12]高小博.溫針灸治療膝關節骨性關節炎的臨床隨機對照研究[J].智慧健康，2019，5（8）：123-124，127.

[13]任景，李濤，于苗，等.針灸聯合獨活寄生湯治療膝關節骨性關節炎療效觀察及對微炎性反應指標的影響[J].世界中醫藥，2016，11（10）：2113-2115，2119.

[14]戚耀，蘇同生，楊改琴.溫針灸治療膝骨性關節炎臨床療效觀察[J].陜西中醫，2016，37（4）：490-491.

[15]Kocher MS，Steadman JR，Briggs KK，et al.Reliability，validity，and responsiveness of the Lysholm knee scale for various chondral disorders of the knee[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86-A（6）：1139-1145.