電子病歷實施過程中的實踐與反思

摘 要：本文介紹了電子病歷在醫院信息化建設過程中的重要作用，結合廣州市第十二人民醫院電子病歷上線過程，概述了具體的上線方式和實施過程，明確試點科室先行從而推動全院整體使用的實施方式的可行性；探討了電子病歷系統中存在的問題及解決這些問題的對策、方法。該院電子病歷系統上線使用改善了醫院整體病例安全質量，規范了醫護人員使用流程，產生的結構化文書內容為以后科研統計打下堅實基礎。隨著電子病歷系統的不斷更新和完善，將為臨床工作提供更大的幫助，以期推動醫院信息化發展建設的步伐。

關鍵詞：醫院信息化；電子病歷；結構化病歷；上線實施

中圖分類號：R197.323；TP399-C8 文獻標識碼：A 文章編號：2096-4706（2019）03-0137-02

Practice and Reflection on the Implementation of Electronic Medical Records

WANG Yanfang

（Guangzhou 12th People’s Hospital，Guangzhou 510620，China）

Abstract：This paper introduces the importance of electronic medical records in the process of hospital information construction. Combined with the online medical record process of the Guangzhou 12th People’s Hospital，it outlines the specific on-line method and implementation process，and to clarify the feasibility of the implementation of the pilot departments in advance so as to promote the overall use of the whole hospital；discussed the problems in the electronic medical record system and the countermeasures and methods to solve these problems，and analyzed the problems existing in the electronic medical records of the hospital，and proposed countermeasures and methods to solve these problems. The on-line use of the hospital’s electronic medical record system has improved the overall case safety quality of the hospital，standardized the use process of medical staff，and produced structured documents to lay a solid foundation for future research statistics. The continuous updating and improvement of the electronic medical record system will provide greater help for clinical work，with a view to promoting the pace of hospital information development in the hospital.

Keywords：hospital information；electronic medical records；structured medical records；on-line implementation

0 引 言

我院是廣州市一所集醫療、教學、科研、職業病防治為一體的三級綜合性醫院，從1999年開始著手醫院信息化建設工作，截止2014年底已經擁有醫院信息系統、藥庫管理系統、門診系統、收費管理系統、檢驗檢查系統等支撐型業務管理系統，在推進衛生信息化建設，加強信息標準化和公共服務信息建設的道路上一路前行。為了更好地推進以電子病歷為核心的醫院信息化建設，根據衛生部2010年12月頒布的《電子病歷系統功能規范（試行）》，我院自2015年12月在2個科室試點使用電子病歷，至2016年3月末在19個臨床科室、14個臨床病區完成全院上線工作，取得了很好的使用效果，增加了醫院對醫療質量和效率的管理，規范了醫院醫護人員的臨床工作[1]，使我院信息化水平更上一個臺階。本文結合電子病歷在我院的上線使用流程，進行了較為詳細的分析。

1 實施過程及主要做法

1.1 上線前期準備，制定實施方案

2015年中，我院與北京嘉美康信息技術有限公司（以下簡稱“嘉和美康”）簽訂合同，全面開展醫院電子病歷項目建設工作。在院領導的直接領導下，我院專門成立了電子病歷項目建設小組，參與人員涵蓋了醫務科、護理部、信息科、各相關職能科室人員以及各臨床科室負責人，與嘉和美康方面項目經理進行了大量項目開展前的需求分析工作。后期根據醫院實際情況制定了詳細的實施方案，采用試點上線后再向全院推廣的方式，確定了耳鼻咽喉頭頸外科、心血管內科以及內分泌內科共3個試點科室、2個病區作為試點科室。通過一個月的實施，證明了按預定的實施方案開展工作，既保證了業務的有序進行，又取得了良好的使用效果。

1.2 硬件設備更換，保證系統正常運行

電子病歷系統使用能節省醫護人員在日常文書中耗費的大量人力物力，同時也能將醫護人員從繁重的文書書寫中解放出來，電子病歷系統的使用需要強大的服務器處理性能和足夠的前端使用設備。在系統上線前期準備時，信息科、設備科就開始巡查各科室以及病區硬件設備配置情況，按照每個科室4-6臺計算機、2臺打印機，病區護士站3臺計算機、2臺打印機的配置進行新增或更換。服務器方面為公司提供了8G內存的應用服務，并在Linux環境下安裝了Oracle 11G數據庫服務器，確保電子病歷數據使用的安全性。同時醫院中心機房中包含有核心交換機、UPS、精密空調、自動報警裝置等設備，軟件方面也能做好數據備份工作，進一步保證電子病歷系統使用過程中的機房安全跟數據安全。

1.3 培訓骨干醫護人員，知識庫模板優先設置

公司搭建好測試環境后，按照醫務科、護理部要求，公司優先設置好全院使用的醫護文檔框架，形成一批全院通用文檔使用目錄，以保證醫療質量，也給科室模板制作引路。在培訓過程中，邀請試點科室里對電腦操作較為熟練、積極性高的醫護人員進行模板以及知識庫制作、病例書寫的優先培訓。其中醫生部分模板較為復雜，包含多個類別：入院記錄類、病程記錄類、手術記錄類、談話記錄類等共15個類別[2]，其中各個類型下有不用的規范要求。電子病歷界面采用電子病歷編輯器開發，支持單選、多選、關鍵字、復選等多元素的制作，同時也支持文字、表格、圖像等多模式的展示。模板制作過程中采用全結構化節點對應數據元、數據集的制作方式，為以后科研數據統計、科研報告打下基礎。在病例打印上，實現全部打印、續打等功能，滿足了醫護人員使用需求，保障患者安全有效、整齊規范的就醫記錄。

1.4 權限設置規范，保障質量控制

按我院醫務科要求，結合實際情況，將帶教學生，住院醫生、主治醫生、主任醫師，科主任醫師等不同職稱分別設置系統對應的醫療權限。系統中設置了系統自動質控項目，包含一定時間內須完成病例書寫、病例完成次數等限制，并設置了性別對照關鍵詞目錄。系統中嚴格按照醫療病歷書寫規范要求，上級醫務人員可審閱、修改、確認下級文書，系統保留修改痕跡，這樣保證了病歷文書的完整性和一致性[3]。醫務科通過質量控制系統實時管理全院病歷書寫質量，做到事前提醒、事中監督、事后監察，極大地改善了病歷質量，降低了病歷容錯性，提升醫務科對質量控制管理[4]。

2 實施過程中出現的需要反思的問題

我院在電子病歷中設計了大量全院通用的文書分類以及結構化式模板，并且能在書寫過程中可引用既往記錄、自動引入診斷、主訴、現病史等數據元節點，病人在院期間的檢驗檢查、生命體征信息也能直接進行引用，方便了醫護人員臨床操作，同時也提高了病歷質量，但在實施過程中也存在以下問題。

2.1 電子病歷結構化認可度

數據元、數據集是一個新鮮事物，為后期科研、統計做好數據采集準備，為病歷文書結構化創造條件。結構化的使用改變了醫務人員多年來的書寫習慣，因此是否能在全院開展成功并運用，關鍵在于醫院管理和醫生的積極性[5]，特別是文書使用過程中，結構化在醫生書寫時效用不大，這就要求公司在整個培訓周期都要強調結構化數據的重要性，同時醫務科也要求醫生在制作模板以及書寫過程中進行結構化數據的維護。另外，一些年齡偏大的醫生對電腦的操作不是很熟悉，這就要求科室骨干人員對其進行協助，使其逐步接受文書書寫信息化。醫護人員在診療過程中需做大量工作，存有畏難或消極情緒，很可能影響實施效果。

2.2 電子病歷整合接口信息處理

電子病歷在使用過程中，需要整合目前在用系統，包括：醫院住院信息系統、檢驗系統、檢查系統、醫囑系統、省病案系統等諸多與臨床相關的系統，需實現無縫對接[6]，這就涉及到接口對接，數據互聯互通等問題[7]。因此，各相關職能部門、院領導以及公司項目經理積極探討明確使用需求，完善各個系統對接，保障各模塊接口，定義統一病歷模板，搭建區域醫療平臺，推動電子病歷信息化健康有序地發展。

2.3 電子病歷第三方認證

為確保涉及公共衛生業務、醫療保健的醫療衛生信息系統在國家安全、社會穩定、公眾利益等方面的各類重要衛生信息系統，衛生部制定并于2010年1月1日開始施行《衛生系統電子認證服務管理辦法（試行）》要求，應采用電子認證服務來解決身份認證、授權管理、責任認定等安全問題。我院在電子病歷系統賬戶驗證方面實現了衛生部認可的數字認證服務，但是在電子病歷文書時間戳、日志審計、可信可控等管理方面仍然需不斷探索，以充分保證電子病歷的合法性[8]。

3 結 論

經過4個多月的時間，我院通過試點先行，而后帶動全院使用的方式將電子病歷系統的使用推廣到天河園區、廣園園區的所有臨床科室以及病區。目前，電子病歷使用穩定，得到了各職能科室以及科室醫護人員的認可。下一步是整合醫院在用所有信息系統，實現以電子病歷系統建設為核心的醫院信息化過程目標，使電子病歷與臨床路徑深度融合，以達到規范醫療行為、改進醫療質量、保障醫療安全的目的，從而為醫院帶來更高的社會效益和經濟效益。

參考文獻：

[1] 雷飛.電子病歷在提高疾病診療質量方面的應用 [J].中國衛生事業管理，2010，27（2）：92+104.

[2] 暢小琴，張文麗，藍田.電子病歷實施前期工作思考 [J].實用醫技雜志，2011，18（6）：655.

[3] 可向民，王玲，徐正雄，等.電子病歷的應用、問題及未來發展 [J].醫療衛生裝備，2009，30（3）：49-50.

[4] 陳金雄.電子病歷與電子病歷系統 [J].醫療衛生裝備，2010，31（10）：1-4+7.

[5] 劉芙蓉，潘偉彪.電子病歷實施中關鍵問題的研究 [J].現代醫院，2004（4）：99-100.

[6] 翟鸞.以電子病歷為核心的中小醫院信息系統構建研究 [J].中國數字醫學，2011，6（9）：26-28.

[7] 余元龍，杜宜，張淑娟，等.大型綜合性醫院實施電子病歷的難點和對策 [J].中國數字醫學，2009，4（2）：8-10.

[8] 王啟輝，王曉東，劉云，等.電子病歷的三個法律問題探討 [J].中國醫院管理，2010，30（12）：35-37.

作者簡介：王艷芳（1988.08-），女，回族，云南曲靖人，目前就職于信息科，本科，科員，助理工程師，主要研究方向：醫療信息化應用。