醫療機構藥學服務規范　第2部分　處方審核

關鍵詞 服務規范;醫療機構;處方審核

第一章 基本要求

第一條 為進一步規范醫療機構處方審核工作開展，充分發揮處方審核在保障合理用藥中的作用，依據《醫療機構藥事管理規定》《處方管理辦法》《醫療機構處方審核規范》等有關法律法規、規章制度，制定本規范。

第二條 本規范所稱處方審核，是指藥學專業技術人員運用專業知識與實踐技能，根據相關法律法規、規章制度與技術規范等，對醫師在診療活動中為患者開具的處方，進行合法性、規范性和適宜性審核，并做出是否同意調配發藥決定的藥學技術服務。

第三條 醫療機構應按照本規范通則中相關要求，建立適合本機構的處方審核工作制度、操作規程和工作記錄。

第四條 醫療機構從事處方審核工作的藥師應符合本規范通則中相關“人員資質”以下要求：

（一）具有藥師及以上專業技術職務任職資格，并具有3年及以上門急診或病區處方調劑工作經驗，且接受過處方審核相應崗位的專業知識培訓并考核合格;

（二）負責麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物處方審核的藥師還應當接受相關培訓并考核合格。

第五條 開展處方審核的醫療機構，應為處方審核工作的開展提供必備的場所。

第六條 醫療機構應為處方審核工作的開展配備相應的審核條件，如：參考書籍、藥學信息軟件等。

第七條 醫療機構處方審核部門原則上審核本機構和醫療聯合體成員單位的處方，經上級衛生行政主管部門、本機構藥事管理與藥物治療學委員會（組）批準后，方可為其他單位提供處方審核服務。

第八條 醫療機構處方審核工作應在本機構藥事管理與藥物治療學委員會（組）領導下，由藥學部門負責。

第九條 醫療機構藥學部門應成立處方審核工作小組，負責處方審核工作的具體開展。

第十條 醫療機構應成立由醫院藥學、臨床醫學、醫療管理等多學科專家組成的處方審核專家組，為處方審核工作提供技術支持。

第二章 信息化建設

第十一條 醫療機構應積極推進處方審核信息化，通過信息系統為處方審核提供必要的信息。

第十二條 醫療機構應加強信息系統軟件建設，在條件允許情況下，配置合理用藥軟件。

第十三條 安裝有合理用藥軟件的醫療機構，信息系統應對醫師開具處方的合理性進行實時把控，對于不合理用藥，應有相應提示，必要時可對超處方權限、藥物配伍禁忌、用藥超量、禁忌證用藥等問題進行攔截。

第十四條 醫療機構的合理用藥軟件，應同時滿足以下要求：

（一）審核規則由本機構制定或經本機構審核確認，有明確的臨床用藥依據來源，并能根據藥品信息變化、臨床用藥進展而及時改進;

（二）具有一定的統計功能，能對必要的處方信息和處方審核項目進行匯總分析。

第十五條 醫療機構應制定信息系統相關的安全保密措施，防止患者個人信息和用藥信息泄露。

第十六條 醫療機構應配備有完善的信息系統安全與故障應急預案。

第三章 服務過程

第十七條 醫療機構處方審核對象包括本機構或合作單位醫師開具的門急診處方和住院醫囑，處方形式包括：紙質處方、電子處方和病區用藥醫囑單。

第十八條 醫療機構處方審核藥師應按照《醫療機構處方審核規范》所規定的審核項目，對處方的合法性、規范性、適宜性進行逐一審核。

第十九條 醫療機構處方審核工作應充分發揮藥師的合理用藥監督和指導作用，審核形式可包括：

（一）人工審核：藥師對處方的合法性、規范性、適宜性各項內容進行逐一審核;

（二）信息系統輔助審核：醫療機構信息系統配置合理用藥軟件，合理用藥軟件對處方進行初步審核，對合理用藥軟件不能審核的部分以及合理用藥軟件篩選出的不合理處方，由藥師進行人工審核或復核。

第二十條 醫療機構處方審核依據包括：藥品說明書、國家藥品管理相關法律法規和規范性文件、國家處方集、國家衛生主管部門發布的臨床診療規范和指南、臨床路徑等。

第二十一條 醫療機構可結合實際，由藥事管理與藥物治療學委員會（組）在充分考慮患者用藥安全性、有效性、經濟性、依從性等綜合因素情況下，參考專業學（協）會及臨床專家認可的臨床規范、指南等，制訂適合本機構的臨床用藥規范、指南，或建立超說明書用藥目錄，為處方審核提供依據。

第二十二條 醫療機構制訂的適合本機構的臨床用藥規范和指南，或建立的超說明書用藥目錄，應能根據藥品信息變化和臨床用藥進展，進行定期更新。

第二十三條 醫療機構應建立明確、詳細的處方審核流程：

（一）接收待審核處方，對處方進行合法性、規范性、適宜性審核;

（二）若經審核判定為合理處方，藥師在處方上進行手寫簽名、電子簽名或簽章，處方經藥師簽名或簽章后進入收費和調配環節;

（三）若經審核判定為不合理處方，藥師應聯系處方醫師，建議其修改或者重新開具處方，經處方醫師修改或重新開具的處方再次進入處方審核流程;如處方醫師不同意修改或重新開具處方，藥師應當做好記錄，對于嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕審核通過，并上報醫務部門。

第二十四條 對于特殊人群（如：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等）處方、特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品、易制毒藥品、高警示藥品等）處方，藥師應加強審核，并在明確處方用藥合理的情況下通過放行。

第二十五條 對于無法準確判斷合理性的處方，處方審核藥師應與處方醫師溝通聯系，必要時向上級藥師、處方科室上級醫師或處方審核專家組尋求技術支持。

第二十六條 醫療機構應保證處方審核的全過程可以追溯，對于處方審核過程中發現的問題，藥師應及時采取處理措施，并做好記錄，相關記錄應可溯源。

第四章 質量控制與評價改進

第二十七條 醫療機構應支持從事處方審核的藥師參加藥品與臨床藥物治療相關學術會議、培訓班等活動，鼓勵參與查房、會診、疑難危重或死亡病例討論等醫療活動。

第二十八條 醫療機構應建立包括以下內容的處方審核質量控制和風險管理措施：

（一）定期對本機構處方審核質量開展監測與評價;

（二）對本機構或上級衛生主管部門在處方審核質量監測與評價過程中發現的問題，及時采取干預和改進措施。

第二十九條 醫療機構應建立處方審核質量監測指標體系，定期利用處方點評等方法，對處方審核的數量、質量、效率和效果等進行評價，評價指標應至少包括處方審核率、處方干預率、處方合理率，還可包括：

（一）審核處方科室覆蓋率和醫師覆蓋率;

（二）處方合理性判斷錯誤率、處方干預正確率和成功率;

（三）單張或單人處方應答時間、干預時間;

（四）各類不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方數量及占比。

第三十條 醫療機構應根據本機構實際情況，針對臨床用藥過程中存在的問題或重點問題，制定階段性評價指標，評估問題和問題改進情況。

第三十一條 醫療機構應制定包括以下內容的處方審核質量持續改進措施：

（一）藥學部門或處方審核藥師對處方審核工作中發現或存在的問題，及時采取改進措施;

（二）藥學部門定期對不合理處方情況進行匯總、統計，上報醫務部門、藥事管理與藥物治療學委員會（組）;

（三）醫務部門定期將不合理處方情況進行公示，并將具體處方或問題反饋至臨床科室和相關醫師;

（四）在藥事管理與藥物治療學委員會（組）指導下，醫務部門針對藥學部門反饋的問題，會同臨床科室，提出整改措施，并督促相關科室落實、執行;

（五）藥學部門、醫務部門、臨床科室定期對處方審核過程中發現或暴露的問題進行再次評價，了解整改狀況，針對再次評價過程中仍然存在的問題，應進一步采取改進措施，督促相關問題的解決。

第三十二條 對于醫務部門、臨床科室或人員采取的改進措施和改進效果，醫療機構應有相應記錄。

參考文獻

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