維生素D缺乏與酒精性肝病的相關性研究

楊冰冰，胡純秋，胡永迪，儲蘭蘭，徐德祥

酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)是常見的非病毒性肝臟疾病之一，因長期過量攝入乙醇導致的肝臟損傷。近些年全球范圍內飲酒的人群及嗜酒者的比例在逐年增加，且人群平均飲酒量也明顯提高，ALD的患病率明顯增加。我國尚缺乏全國的ALD流行病學調查資料，北京地區的調查顯示ALD住院患者從2002年的1.7%增加至2013年的4.6%，西方國家2015年的ALD住院患者已達到7%，且酒精性肝硬化在肝硬化病因中比例不斷增加[1]。在乙醇導致肝臟炎癥損傷的機制中，抗炎抗氧化作用的功能失調可能會加重病情進展。近些年維生素D抗炎抗氧化作用是研究熱點，尤其在慢性肝病發生發展中的作用研究有較多報道[2-4]，但維生素D與ALD之間的關系研究資料較少。該研究擬對兩者之間的關聯進行探討。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2016～2018年因ALD在安徽醫科大學第四附屬醫院就診的門診或住院患者，ALD患者的診斷參照中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組修訂的ALD診斷標準(2010年1月修訂版)[5]，入選患者均為男性，且均具有5年以上ALD的病史，并排除有肝內外膽道感染、惡性腫瘤、慢性腎病、胃腸手術切除術、近期服用維生素D補充劑的患者；對照組為1 ∶1選取年齡、性別相匹配的健康人群，乙醇攝入量限定<140 g/周。共納入ALD組和對照組各70例，其中ALD組年齡35～75(53.71±9.62)歲。對照組年齡33～72歲(52.11±10.23)歲。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集 建立ALD病例資料調查表。收集研究對象性別、年齡、體質指數、乙醇攝入量、ALD病程及其他慢性基礎疾病史。所有研究對象均晨起空腹8 h以上抽取靜脈血，檢測白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白含量、平均紅細胞體積、血小板計數、血清總蛋白、血清白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、肌酐、空腹血糖、血鈣和血磷。

1.2.2ALD臨床分組 根據ALD臨床資料將入選的ALD患者分為3組：酒精性脂肪肝組、酒精性肝炎組和酒精性肝硬化組。各組患者均符合ALD診斷標準(2010年1月修訂版)中臨床分型診斷要求。

表1 ALD組與對照組一般情況比較

1.2.325(OH)D檢測 所有血樣離心后放置在-80 ℃冰箱儲存，血清25(OH)D水平用放射免疫法測量(美國DiaSorin試劑盒)，血清25(OH)D水平<15 ng/ml為維生素D缺乏，15～30 ng/ml為不足，>30 ng/ml為充足[6]。

2 結果

2.1 臨床資料比較ALD組體質量指數、總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、空腹血糖等均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而白細胞計數、血紅蛋白含量、血小板計數、血清白蛋白、25(OH)D和血鈣水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；年齡、紅細胞計數、平均紅細胞體積、血清總蛋白、肌酐和血磷水平兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 維生素D缺乏、不足和充足的狀態與ALD的關聯把整體樣本按照血清25(OH)D水平分為維生素D缺乏(<15 ng/ml)、維生素D不足(15～30 ng/ml)和維生素D充足(>30 ng/ml)的狀態三組，結果顯示，在維生素D缺乏的狀態中，發生ALD例數明顯升高。采用多組獨立樣本的秩和檢驗，分析表明，維生素D缺乏和是否ALD之間有相關性，且該相關性有統計學意義(Z=-2.135，P=0.033)。見表2。

表2 維生素D缺乏、不足和充足的狀態與ALD的關聯(n=70)

2.3 ALD嚴重程度分組與維生素D缺乏、不足和充足狀態的關聯根據臨床資料將ALD患者分為酒精性脂肪肝組、酒精性肝炎組和酒精性肝硬化組， 結果顯示，在維生素D缺乏和不足的狀態中發生酒精性肝炎和酒精性肝硬化的例數明顯增加。采用Gamma檢驗，分析表明，維生素D水平與ALD嚴重程度呈負相關，維生素D水平越低，ALD患病程度越嚴重(Gamma =-0.495，P<0.01)。見表3。

2.4 多元Logistic回歸分析25(OH)D與ALD的相關性多元Logistic回歸分析在調整了年齡、空腹血糖、體質指數等混雜因素后顯示，25(OH)D水平是ALD發病的危險因素，25(OH)D水平與ALD呈負相關(OR=4.144，95%CI：1.191～14.415，P=0.025)，見表4。

表3 維生素D缺乏、不足和充足狀態與ALD嚴重程度的關聯

表4 多元Logistic回歸分析25(OH)D與ALD的相關性

3 討論

目前已有較多的資料證明維生素D參與細胞的增殖和分化，具有免疫調節、抗炎、抗氧化和抗纖維化作用[4,7-9]。肝纖維化已被認為是可逆性病變[10]，控制炎癥進展，改善或逆轉肝纖維化對防治肝硬化及肝癌具有重大意義。已有研究[11]表明，患有ALD的肝臟細胞極易受到氧化應激以及內毒素、細胞因子介導的病理性損傷。但維生素D的免疫調節功能與ALD炎癥和纖維化進展的關聯尚需進一步探討。

維生素D與ALD的研究報道較少，已有的研究表明，嚴重肝病患者，特別是酒精性肝硬化患者，維生素D水平明顯下降[2,9]。維生素D的缺乏與酒精性肝硬化患者的死亡率之間存在聯系，嚴重維生素D缺乏可以做為預后的獨立預測因子[2]。本研究數據顯示，在ALD整體樣本中，25(OH)D水平低于正常(<30 ng/ml)的比例達到77.1%，其中不足、缺乏分別為10%和67.1%。維生素D的水平明顯低于健康對照，與國內外大多數臨床研究資料研究結果相一致。

分組研究顯示，在酒精性脂肪肝組中維生素D充足的比例與對照組沒有差異。已有的肝臟脂肪代謝與維生素D關聯的研究結果存在爭議，Yin et al[12]研究發現，補充25(OH)D能夠抑制大鼠肝臟脂肪合成，促進脂肪酸氧化，低維生素狀態與肝臟脂肪沉積呈正相關[3]。亦有研究[13-14]顯示低維生素狀態與慢性肝病患者肝臟脂肪沉積無明顯關聯。結果的不同可能與研究的群體及疾病的不同程度有關，但亦有研究[15]表明維生素D缺乏可能不是肝臟發生脂肪變性的始動因素，不直接導致肝臟脂肪積聚。本研究結果亦表明維生素D與酒精性肝臟脂肪沉積無明顯關聯。

在酒精性肝炎和酒精性肝硬化組中的結果顯示，維生素D缺乏和不足的例數較酒精性脂肪肝組明顯增加，且在酒精性肝硬化組中未出現有維生素D充足的樣本。1，25(OH)2D3可以通過抑制肝星狀細胞(HSC)增殖，抑制細胞周期蛋白及Ⅰ型膠原蛋白等的表達發揮抗纖維化效應[7]。活性維生素D亦可通過介導調節性T細胞表達，發揮免疫調節作用抑制炎癥和纖維化[4]。在較早的維生素D抗炎抗纖維化研究[8]顯示，低25(OH)D濃度與HIV/HCV感染的患者肝纖維化嚴重程度相關。近期的報道[9]顯示，補充維生素D可以改善酒精性肝硬化患者Child- Pugh評分，本研究結果表明維生素D缺乏可能會加重ALD炎癥和纖維化進展，與疾病的嚴重程度呈負相關。

綜上，本研究探討了維生素D缺乏與ALD的相關性，表明維生素D缺乏可能是ALD炎癥和纖維化進展的危險因素，為ALD的診治提供了新思路。樣本量偏小是本研究的局限性，炎癥和纖維化診斷主要依靠臨床生化檢查結果，缺少肝穿診斷的依據。今后仍需要大樣本量和循證醫學的證據。