生長激素預處理在卵巢低反應患者體外受精治療中的應用

葛小花，王建業，張雅夢，章志國，鄭賢芳，周 平，曹云霞

卵巢低反應 (poor ovarian response, POR) 是卵巢對促性腺激素(gonadotropins,Gn) 刺激反應不良的病理狀態，具體表現主要是促排卵周期Gn用量多、卵泡的發育少、血雌激素峰值低，導致取卵周期取消率高、獲卵數少和臨床妊娠率低。近年隨著生育年齡的延遲，POR患者有明顯增加趨勢，且一直無有效的治療方法。30多年前生長激素(growth hormone，GH)就被應用于輔助生殖領域，但因GH應用時，患者選擇標準、卵巢刺激方案、GH治療時間或優化劑量等方面沒有共識，所以其改善體外受精結局的有效性一直存在爭議[1-3]。該文回顧性分析136例POR患者，探討GH預處理對POR患者體外受精(invitrofertilization，IVF)治療結局的影響，以期發現GH更合理的用藥方法。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2017年4月～2018年10月在安徽醫科大學第一附屬醫院生殖中心就診的136例POR患者，納入標準基本參照2011年歐洲人類生殖和胚胎協會(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)制定的POR博洛尼亞標準[4]：① 高齡(≥38歲)或存在卵巢反應不良的其他危險因素；② 前次IVF周期應用常規促排卵方案，最終表現符合POR的主要表現，其中獲卵數≤3個；③ 卵巢儲備下降抗苗勒氏管激素(anti miillerian hormone，AMH)<1.1 μg/L或竇卵泡計數(antral follicle count ，AFC)<5～7個或卵泡生成激素(follicle- stimulating hormone，FSH)>10 mU/ml](滿足以上3條中的任意一條)。滿足以上①②③標準任意2條。排除標準：① 男方原因引起的不孕患者；② 女方患有除卵子質量問題外嚴重影響妊娠結局的婦科疾病如：子宮內膜病變、引起宮腔形態變化的子宮肌瘤及子宮畸形、子宮腺肌癥、卵巢手術史等；③ 女方合并內科疾病，包括代謝性、免疫系統疾病，如：糖尿病、甲狀腺疾病、系統性紅斑狼瘡等；嚴重肝腎方面疾病，如：急性活動性肝炎、肝硬化、急行腎炎、慢性腎功能不全等。

研究分組間對照和自身對照。其中組間對照107例，應用GH預處理組(Gn啟動前應用約4周的GH治療，n=58)與非預處理組(Gn啟動開始間斷予以GH治療，n=49)，自身對照29例，移植或取卵失敗后應用GH預處理(Gn啟動前連續應用約4周的GH治療)；分別組間對照和自身對照比較Gn使用總量、使用天數、獲卵數、胚胎數、優質胚胎數、種植率、生化妊娠率/生化妊娠數及臨床妊娠率/臨床妊娠數。

1.2 研究方法

1.2.1治療方案 GH預處理：Gn啟動前約4周開始用GH 2 U 皮下注射 1次/日，Gn啟動日改為4 U皮下注射 1次/日直至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日。GH非預處理：Gn啟動日開始給予4 U皮下注射 1次/隔日直至HCG日。

所有患者均采用拮抗劑方案促排卵。Gn啟動周期后通過陰道超聲(transvaginal ultrasonography，TVS)監測子宮內膜厚度及竇卵泡直徑，Gn具體用量根據卵巢反應調整。只有監測發現1個主導卵泡直徑13 mm左右或血清雌二醇(estradiol，E2) >360 ng時才開始加用拮抗劑，且拮抗劑持續用至HCG日。當至少有2個優勢卵泡直徑≥ 8 mm時才停用Gn，給予扳機，扳機應用36 h左右在TVS引導下行穿刺取卵，術后給予黃體支持。再將培養至5 ～6 d的可利用囊胚全部冷凍，在取卵后第2次月經來潮開始人工周期準備內膜，待TVS監測宮內條件合適(內膜厚約9 mm左右、均勻、穩定且宮腔無積液)行解凍胚胎移植，移植胚胎1～2枚。移植后14 d測血HCG明確是否妊娠，30 d行B超檢査妊娠囊數目和胎心管搏動情況明確是否臨床妊娠。

1.2.2囊胚的分級標準 本研究中囊胚的分級標準是按照 Gardner囊胚分級法標準[5]，對第5天(day 5，D5)胚胎或D6胚胎進行分級。Gardner囊胚分級標準首先根據囊胚的孵化程度和囊胚腔的大小，將囊胚發育分為6個時期：① 囊胚腔小于胚胎體積的一半；② 囊胚腔大于等于胚胎體積的一半；③ 完全擴張囊胚,囊胚腔完全占據了胚胎的總體積；④ 擴張囊胚,囊胚腔完全充滿胚胎,胚胎總體積變大,透明帶變薄；⑤ 正在孵出的囊胚,囊胚的一部分從透明帶中逸出；⑥ 孵出的囊胚，囊胚從透明帶中全部逸出。其中① ～②期為早期囊胚，③～⑥期的囊胚再根據囊胚內細胞團數目和滋養外胚層細胞數目分為A、B、C 3個等級。對內細胞團的評級標準如下：A：細胞多、致密；B：細胞數目偏少、松散分組；C：非常少的細胞。對滋養外胚層的評級標準如下：A：許多細胞形成黏附的上皮；B：少數細胞形成疏松的上皮；C：非常少的大細胞。將≥3BB的囊胚定義為優質囊胚。

1.2.3統計指標 ① 年齡、不孕年限、FSH、FSH/促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、身體質量指數(body mass index，BMI)、AFC；② Gn使用總量和使用天數、獲卵數、胚胎數、優質胚胎數；③ 種植率、生化妊娠率/生化妊娠數、臨床妊娠率/臨床妊娠數。

2 結果

2.1 一般資料比較GH預處理組與非預處理組患者的年齡、不孕年限、FSH、FSH/LH、BMI和AFC的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 臨床數據比較

2.2.1GH預處理組與非預處理組的比較 預處理組的Gn使用總量和使用天數明顯少于非預處理組，且預處理組的胚胎數、優質胚胎數、種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率明顯高于非預處理組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但獲卵數無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2.2GH預處理前后自身的比較 應用GH預處理后Gn的使用時間與總量少于預處理前，其獲卵數、胚胎數、優質胚胎數、種植率、生化妊娠數、臨床妊娠數均高于預處理前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

本文通過對POR患者輔助生殖中應用GH治療進行回顧性研究，發現不管是組間對照還是自身對照，GH預處理后Gn的使用總量和使用天數明顯減少，其胚胎數、優質胚胎數、移植率、生化妊娠率/生化妊娠數、臨床妊娠率/臨床妊娠數明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；但組間對照中獲卵數差異無統計學意義(P>0.05)。說明GH預處理在POR患者輔助生殖中能明顯提高其優質胚胎數、生化妊娠率及臨床妊娠率，且Gn用量少、時間短。而GH非預處理治療僅能提高獲卵數。

表1 GH預處理組與非預處理組患者的一般資料比較

表2 GH預處理組與非預處理組患者的臨床資料比較

表3 GH預處理前后自身的臨床資料比較(n=29)

GH是由垂體前葉分泌的，調節脊椎動物生長發育的重要多肽類激素之一，包含191個氨基酸，在人體的細胞生長及新陳代謝上起重要作用。本研究結果與近年國內外多篇文獻報道的一致。Choe et al[6]和吳洪波 等[7]研究表明GH的應用僅能提高獲卵數，并不能改善妊娠結局，其中GH的應用方法分別為間斷給藥和Gn啟動后給藥。而Keane et al[8]和Cai et al[9]研究表明GH的應用可明顯提高POR患者的IVF結局，其中Keane et al[8]指出GH 治療時機為啟動前4～6周、劑量為1～1.5 U/d、持續至HCG日，Cai et al[9]也指出GH的治療時機為取卵前約6周，劑量為2 U/d，持續至HCG日。

但是本次研究也與有關文獻[2-3]報道的不一致。Lattes et al[2]通過自身對照發現GH應用后獲卵數和Gn量無差異，但臨床妊娠率明顯提高，用藥方法為給予POR患者重復周期從Gn啟動日開始予以GH 0.5 U/d，持續至HCG日。Dunne et al[3]研究顯示GH應用并不能改善POR患者的優胚率和臨床妊娠率，用藥方法為微刺激方案前黃體期給予GH 10 U/d，持續14 d。通過對比顯示，GH在POR患者體外受精中的作用取決于GH的應用時機、劑量和持續時間。

本研究表明GH在Gn啟動前約4周小劑量的應用可明顯改善POR患者的妊娠結局。原因可能是因為這個時機是小竇卵泡階段，也是顆粒細胞發育及線粒體增殖的啟動時機，這時應用GH有助于始基卵泡的募集與激活，能通過提高卵母細胞發育能力來提高胚胎的質量，而非僅僅的數量變化。然而，GH在生殖領域具體的作用機制目前為止仍不清楚。部分研究[10]認為，GH能改善POR患者的促排反應，與其增加卵泡液中胰島素樣生長因子- I (insulin- like growth factor- 1，IGF- I)的水平有關。Walters et al[11]研究表明IGF- I在調節體細胞和生殖細胞成熟和早期竇卵泡發育中起重要作用，且作用大小與IGF- I使用的劑量和階段有關。這些與Serafim et al[12]的研究結果吻合。他們研究發現GH以劑量依賴性的方式維持卵泡形態，并與FSH聯合刺激體外卵泡生長和E2的產生。這也與Dunne et al[3]的研究結果吻合，Dunne et al[3]在Gn啟動前應用GH是覺得這樣更有助于卵泡的募集，但結果沒有達到預期的結果，可能是因為卵泡期缺少GH的維持。也有部分研究認為，GH通過促進卵泡液中GH受體的表達和線粒體的功能活力來提高著床前胚胎的發育潛能[13]，也可通過提高卵泡液中GH的量來提高卵巢對Gn的敏感性，減少Gn量[14]。另少部分研究[15]顯示GH對子宮內膜也有作用，GH不僅在誘導排卵和子宮內膜厚度的發育上起重要作用，而且可以提高子宮內膜的容受性。

綜上所述，GH預處理能明顯改善POR患者的IVF結局，既有臨床實踐結果支持，又有基礎理論支持，為POR患者治療提供一種新的思路。但因樣本量小、回顧性分析中研究對象選擇的偏倚以及GH在生殖領域具體作用機制仍不詳，所以接下來需要大樣本前瞻性研究來證實這一結果及探討其具體作用機制。