我國分級診療推進緩慢的經濟學分析

劉許歡，向 前，陳林巍

(南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515)

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療［1］。其目的是扭轉當前不合理的醫療資源配置格局，解決資源配置不均衡的問題。該制度從2006年初步規劃至今，已開展近11年，但效果不太明顯。根據《分級診療試點工作考核評價指標》中“基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%”的要求，2016年我國僅3個省份可以達標［2］。本文將從經濟學視角出發，分析分級診療推進緩慢的原因，為分級診療制度的順利推進提供參考。

1 分級診療的經濟學分析

供需理論是經濟學原理的基本理論之一：若要評價一項市場政策的效果，首先要綜合評估其對市場上供給方與需求方的影響［3］。相較于以往研究注重于對分級診療政策對市場上單側 (供給側或需求側)進行分析，本研究綜合了供給與需求兩方面的因素展開綜合評估，見圖1。

圖1 從供給與需求角度對分級診療推進緩慢的分析

2 分級診療供給分析

2.1 基層醫療機構缺乏市場競爭力

首先，由于高等級醫院的臨床經驗積累、待遇、職業發展都優于基層醫療機構，更能吸引醫生前來應聘。但由于崗位有限，形成了供過于求、競爭激烈、優勝劣汰的局面。這使得“高等級醫院醫生水平較高，基層醫療機構醫生水平較低”的社會信念進一步加強，削弱了居民前往基層醫療機構就醫的愿望。其次，相較于高等級醫院，社區醫療機構的藥物品種較少，患者首診或下轉至基層醫療機構后可能出現無藥可開的情況。以北京市某大型三級醫院為例，其藥物品種有1400余種，而醫聯體體系內的社區醫療機構由于受到基本藥物目錄的約束，藥物品種僅有500余種［4］。

最后，優質醫療資源持續流入高等級醫院亦是導致基層醫療機構缺乏市場競爭力的重要原因之一。從靜態數據看，基層醫療機構數遠高于醫院數量。然而，醫院不論床位數還是衛生技術人員數量遠高于基層醫療機構，見表1［5］。2016年基層機構數占醫療衛生機構總數的93.6%，醫院占比為2.8%。然而數量占比只有2.8%的醫院承擔了40.08%的普通門診服務［5］。從動態數據看，醫院醫療資源的增長明顯快于基層機構：2014-2016年，衛技人員、床位數、醫院機構數增長率分別為14.62%、16.43%和11.65%，均遠大于基層醫療機構增長率的5.62%、4.73%和0.59%［5］。同一區域的醫療機構分為不同級別，優質醫療資源持續流入高等級醫院。隨著近年來我國居民收入水平的顯著提高與醫保體系的不斷完善，患者必然攜帶其越來越強的消費能力前往高等級醫院就診，導致高等級醫院的收入與績效水平不斷提高，增強了高水平醫院的人才吸引力。這又使得優秀醫生進一步向高等級醫院集中，高等級醫院的品牌效應與口碑不斷強化，導致高等級醫院與基層醫療機構的兩極分化愈發嚴重

表1 2014-2016年我國醫院和基層醫療機構衛生資源配置情況

2.2 醫保引導患者和基層首診效果有限

從各地實踐來看，醫保引導分級診療主要通過差異化報銷和首診制實現。然而，相關研究表明，醫保差異化政策在引導分級診療方面起到的作用甚微［6］。醫保差異化政策試圖以經濟利益為動因引導患者前往基層醫療機構，然而有相當一部分患者將自身的健康狀況擺在首位而非經濟利益，即便疾病經濟負擔較大，患者仍然可能選擇前往水平較高的高等級醫院就診。其次，隨著近年來居民支付能力普遍提高，患者有可能直接放棄醫保報銷，全額自費去有保障的高等級醫院看病;另一部分患者可能在社區服務中心拿轉診單到醫院看病，首診、轉診淪為形式。

2.3 現有政策無法有效限制公立醫院快速擴張

公立醫院是構成高等級醫院的主體，在提供醫療服務方面扮演著舉足輕重的地位。我國超過85%的醫療服務由公立機構提供［7］。由于衛生資源具有稀缺性，公立醫院的快速擴張意味著其將掌握更多的衛生資源，強化競爭力。根據羅默法則“只要有病床，就有人來住”，在一定時期內且市場上住院患者數量相對固定的前提下，公立醫院能憑借其眾多的床位數吸引大量的患者［8］。這意味著基層醫療機構所能獲得的衛生資源與患者就相對減少，其市場競爭力更加難以與公立醫院匹配，導致“強者愈強，弱者愈弱”，基層醫療機構的生存空間被進一步壓縮。2014年6月，國家衛計委下發《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，要求各地嚴格控制公立醫院床位審批、設備采購，嚴禁公立醫院舉債。然而，該辦法是否可行仍亟待討論：第一，大型公立醫院財力充足，不需要財政投入亦可自行擴張。第二，對地方而言，只要公立醫院不占用過多的財政投入，其擴張是地方政府的政績，因此缺乏管控的積極性。

2.4 醫聯體的構建不夠緊密

醫聯體是國家推進分級診療的重要手段之一［9］。雖然全國多個地區已經開展構建醫聯體體系的嘗試，但在實質上不同醫療機構間仍存在競爭關系。倘若大型醫院將大量普通患者下轉至基層醫療機構，勢必減少醫院的工作量，進而影響醫院的收入和醫生的績效水平，這是每一位醫院管理者所不愿意看到的現象。如何有效處理好大型醫院的“既得利益”，是構建醫聯體亟待解決的問題。

3 分級診療需求分析

3.1 醫療服務屬于剛需產品

醫療服務屬于剛需產品。醫療服務需求總體缺乏彈性，國外研究顯示大多數醫療服務需求彈性系數絕對值在0.2～0.7［8］。根據經濟學原理，市場上的需求受到買方的需要與購買力兩種因素影響，當兩種因素同時滿足時方能形成市場需求。需要是買方的主觀購買意愿，不受支付能力影響;購買力即為支付能力。隨著人民健康意識的提高，以及習近平總書記“健康中國”概念的提出，居民從自身主觀意愿上對優質醫療服務和健康的需要愈發強烈。

3.2 居民可支配收入普遍提高

近年來我國居民購買力顯著提高，而醫療服務價格相對穩定，讓更多患者有能力選擇收費較高的醫療服務項目。2005-2015年，我國城鎮居民人均可支配收入由1.04萬元上漲至3.11萬元;農村居民人均純收入由0.32萬元上升至1.07萬元［10］。購買力的提高進一步將潛在的衛生服務需要轉化為顯性的衛生服務需求。另外，有相關研究表明，收入水平較高地區對醫療服務價格與醫保補償比率變化的敏感性較低，收入水平較低地區對醫療服務價格與醫保補償比率變化的敏感性較高［11］。這在一定程度上說明，醫保差異化政策作為引導患者分流、實現分級診療的重要手段，能夠在引導低收入患者方面發揮較大的效果，而在引導高收入患者方面收效甚微。總體而言，單純依靠醫保差異化報銷政策能在一定程度上促進患者有序就診，但成效有限。

3.3 居民養成了較為固定的就診習慣

“小病去社區、大病進醫院、康復回社區”，這是分級診療的理想狀態。然而，患者在推行分級診療前已形成了在高等級醫院的就診習慣，一時間難以轉變［12］。另外，仍有大量居民對分級診療制度不了解：①根據某地三甲醫院門診抽樣調查結果顯示，30.8%的調查對象知曉分級診療模式 (總樣本量為779名患者)［13］;②北京的抽樣調查結果顯示，54.48%的調查對象知曉分級診療模式 (總樣本量為431名患者)［14］;③上海41.87%的受調查居民知曉分級診療模式 (總樣本量為898名患者)［15］;④廣州26.5%的受調查居民知曉分級診療模式 (總樣本量為616名患者)［16］。對分級診療的知曉程度較低，是直接導致許多患者沒有進入基層醫療機構進行“基層首診”的重要原因。

4 政策建議

4.1 從供給角度

4.1.1 培養、吸引人才，提升基層醫療機構競爭力

推進分級診療制度，增強基層醫療機構競爭力首先要保證充足的后備人才。第一，定向培養全科醫生，從優秀的醫學院校逐步輻射、鋪開全科醫生培養計劃。通過優秀醫學院校的名氣，以及對生活費、學費的全免和優厚的獎學金吸引優質生源。參照歐美全科醫生的培養方案，保證參與該類計劃的學生與其它醫學生享受同質化的教育，逐步提高基層醫療機構服務水平能力。第二，提高經濟待遇吸引優秀人才，不斷完善激勵晉升機制。可以參照當地公務員工資水平，給予基層醫生兩至三倍的基本工資，同時結合醫生的工作數量與質量，發放績效薪酬。第三，適當增加基層醫療機構可用藥品數量，基本保證居民能夠在基層醫療機構開到常用藥品，讓“下轉”至社區醫院的患者“有藥可用”。第四，改善硬件設施，對于陳舊的診室、老舊儀器設備要適時的裝修、維護，為患者創造良好的就診體驗。

4.1.2 進一步細化限制公立醫院盲目擴張的管理辦法

2014年下發的《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》(以下簡稱《通知》)以及2015年下發的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要 (2015-2020)》(以下簡稱《綱要》)不夠細化，需要進一步完善和細化限制高等級醫院擴張的管理辦法，內容應包括：①如何界定擴張行為屬于“合理”抑或“盲目擴張”?②高等級醫院的擴張究竟是疾病譜變化、市場需求之使然亦或是管理者追求醫院經濟體量帶來的收入增加?③有何量化指標作為界定依據?④若屬于盲目擴張，有何懲罰措施?⑤具體由哪個部門監督、執行?上述內容在《通知》與《綱要》中均未被提及。國家應通過細化法律法規，不斷完善公立醫院的運行管理機制，確保公立醫院平穩有序地發展，而非一味追求經濟體量。

4.1.3 大力推廣家庭醫生服務模式

目前，我國的家庭醫生服務處于起步階段，北京、上海、深圳等地均嘗試開展了不同形式的家庭醫生服務。2018年抽樣調查結果顯示：北京市家庭醫生簽約率為51.2%［17］;上海市與深圳市家庭醫生簽約率約為50%［18］。筆者認為，大力推廣家庭醫生模式關鍵要抓住三點：①切實提高家庭醫生待遇;②向居民普及簽約家庭醫生的重要性;③各地要因地制宜，不斷探索新的簽約模式。例如上海的“1+1+1”模式就是很好的借鑒。居民可以選擇一個社區中心的家庭醫生、一個區級醫療機構以及一個市級醫療機構簽約，簽約后可以在醫療機構組合內自由就診［18］。上海在逐漸普及簽約家庭醫生的同時，也搭建了“1+1+1”的醫聯體模式。相較于醫院醫生，家庭醫生的優勢在于：第一，地理位置上的便利。家庭醫生與居民居住在同一個社區，能夠及時地為患者提供醫療服務，減輕患者額外的就醫成本 (如時間成本、交通費等)。第二，家庭醫生沒有太大的門診壓力，有充分的時間深入患者家庭，更加細致、全面地了解患者的情況，因而能夠根據不同個體提供個性化的治療方案。第三，家庭醫生能夠主動與居民溝通，在居民有患病先兆前就做好預防工作，真正做到“預防為主、防治結合”。相比居民患病后再前往醫院就醫，家庭醫生能讓居民更加主動、積極地接受醫療服務［19］。

4.1.4 構建以政府為主導的醫聯體體系

根據利益相關者理論，醫聯體體系的構建、分級診療的推進應由政府部門主導［20］。這與我國醫療服務市場遵循的“政府主導、市場補充”的原則相一致。政府應遵循市場規律，以經濟為紐帶，將多個利益相關者的利益捆綁在一起。例如多個醫療機構捆綁支付模式，共同對治療的質量和結果負責，并且根據事先確定的分配原則和方法，共同從診療過程中獲得經濟利益［21］。

4.2 加強對分級診療的宣傳，改變居民就醫觀念

社區可以定期通過志愿者家庭訪談、宣講會與舉辦活動等形式，提高分級診療模式的知曉率，讓居民了解國家目前正在推行分級診療制度。其次，講解在醫保差異化報銷政策背景下，基層醫療機構報銷比例能對其帶來的現實經濟利益，從居民經濟利益上引導患者“小病去社區、大病進醫院、康復回社區。”另外，在信息化時代，政府也可以運用豐富的媒體資源，通過投放公益廣告、微博、微信等宣傳方式對分級診療進行大力宣傳，改變居民的就醫習慣。

4.3 政府應盡快制定分級診療實施效果的評價體系

目前我國仍缺乏對分級診療實施效果進行評估的標準和體系。國內學者對分級診療實施效果的研究主要聚焦在衛生資源配置方面，并未對分級診療的實施效果進行全面評估。歐美發達國家的衛生系統評價體系也不完全適合中國國情。雖然國務院頒布了《分級診療試點地區工作實施的考核評價標準》，內含10項指標，但并未形成系統的框架。國家應盡快制定符合中國國情的分級診療實施效果評價體系，對各試點地區分級診療推進效果展開全面評估，找出分級診療推進中存在的問題，并對癥下藥［22］，以促進分級診療制度的落地。