有氧運動聯合正念訓練對老年認知障礙患者認知功能的影響

王 玲 白巧燕 徐春萍 王 韻

北京大學深圳醫院特診老年科，廣東深圳 518036

最新統計數據顯示，2018 年全球有癡呆癥患者5000 萬例；并預測，2030 年將增至8200 萬，2050 年將達到1.52 億[1]。目前尚無有效的藥物治療可降低癡呆患者認知障礙風險或改善疾病進程。大量研究表明，物理[2]和認知刺激[3]活動可能會阻止認知衰退或癡呆。近年來，有氧運動在癡呆癥的康復治療中逐漸被關注，并有研究證實有氧運動對輕度認知障礙和癡呆患者的認知功能有小到中度的改善作用[4-5]。國外研究表明[6]，有氧運動聯合認知訓練較兩種方法單獨使用能產生更大的效果。目前，國內尚無研究報道認知和有氧運動聯合訓練的效果。正念訓練是基于正念減壓療法同時引入認知行為干預而形成的一種集中注意力的訓練干預，對負性情緒、心理疾病、慢性疼痛等方面都取得較好的干預效果[7]。本次研究旨在探討有氧運動聯合正念訓練對老年認知障礙患者認知功能及生存能力的影響，為老年認知障礙患者的康復治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2018 年4 月間我院老年科住院治療的阿爾茨海默病患者60 例為研究對象。納入標準：（1）依照美國精神障礙診斷與統計手冊-Ⅳ標準[8]確診為阿爾茨海默型癡呆；（2）簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[9]評 分 為10 ～24 分；（3）年 齡≥60 歲；（4）疾病狀況穩定；（5）每周中等強度有氧運動＜150min 的，或每周劇烈有氧運動＜75min；（6）具備基本的理解能力及學習能力；（7）患者及家屬簽署知情同意書；排除標準：（1）經診斷可能為血管性癡呆癥[10]；（2）嚴重的抑郁癥狀（醫院焦慮和抑郁量表評分＞14 分）；（3）合并其他神經退行性癡呆癥；（4）合并急性關節炎、骨折、肌腱斷裂等身體活動禁忌癥者；（5）血壓＞200/110mm Hg；（6）正服用抗癲癇、抗抑郁癥藥物者；（7）目前正進行正念冥想、瑜伽或太極等；本研究經醫院倫理委員會批準，將60 例阿爾茨海默病患者隨機分成兩組，各30例。對照組男17 例，女13 例，年齡60 ～85 歲，平均（75.6±4.2）歲；觀察組男16 例，女14 例，年齡62 ～83 歲，平均（74.8±5.4）歲；兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 研究方法

兩組患者均接受常規的治療和護理。對照組患者給予有氧運動護理干預；觀察組在對照組的護理基礎上聯合正念認知訓練干預。

有氧運動方法：患者入組后進行心肺運動試驗評估，根據改良的Bruce 方案確定患者最大運動負荷量時心率，以最大運動負荷量時心率的50%～70%設定為有氧訓練的強度。于早餐后1h或晚餐后2h 后，以設定為有氧訓練的強度進行訓練，包括10min 的熱身、40min 的有氧運動（在跑步機上行走）、10min 的放松和伸展；每周3 次，每次1小時，持續12 周。

正念認知訓練方法：患者入組后積極與其溝通，根據患者年齡、病情、心理狀態等具體情況，為患者制定個性化正念認知訓練方案。受試者在接受關于干預目的、內容和時間表的入職培訓后，進行連續8 周的正念認知訓練，具體訓練方式如下：第1 周，患者全身掃描（60min）后，由患者分享感受（30min）；第2 周，對患者進行全身掃描（40min），指導患者正確躺姿及正念呼吸方法（20min），再由患者分享感受（30min）；第3 周，患者進行正確躺姿及正念呼吸方法練習（30min），指導呼吸空間練習3min/次，重復5 次（15min）；記錄不愉快事件形成日歷表（15min），患者分享感受（30min）；第4 周，患者進行正確躺姿及正念呼吸方法練習（30min），感覺愉快情緒（10min），感覺不愉快情緒（10min），呼吸空間練習3 次（10min），患者分享感受（30min）；第5 周，患者進行正確躺姿及正念呼吸方法練習（30min），呼吸空間練習3 次（10min）；指導患者探索內心的困境（20min），患者分享感受（30min）；第6 周，行身體、呼吸、聲音、想法進行正念訓練（40min），呼吸空間練習3 次（10min），指導開啟思維之門（20min），患者分享感受（20min）；第7 周，根據患者開啟思維之門訓練情況，進行正念冥想（30min）；行身體、呼吸、聲音、想法進行正念訓練（20min）；呼吸空間練習3 次（10min），患者分享感受（30min）；第8 周，指導患者在其他時間自行選擇一種可靠的正念聯系，進行鞏固訓練。正念認知訓練教師由接受過正規教學培訓合格的護理人員擔任，每周進行一次，均于10：00 ～12：00 開展，每次訓練時間1.5 ～ 2h。

1.3 觀察指標

分別于患者入組時、第8 周、第16 周對患者進行認知功能、精神行為癥狀、生活能力評估方面的評估。（1）認知功能評估：采用MMSE[9]及阿爾茨海默病評價量表-認知分表（alzheimer's disease assessment scale-cognitivesection，ADAS-cog）[11]對患者認知功能進行評價。MMSE 量表總分30 分，評價總分值越高表明認知功能越好；ADAS-cog 量表總分70 分，評價總分值越高表明認知損害程度越高；（2）精神行為癥狀評估：采用神經精神癥狀問卷（neuropsychiatric inventory， NPI）[12]患者的精神及行為進行評測，包含妄想、幻覺、激動等12 種常見癡呆精神行為癥狀，總分144 分，評價總分值越高表明精神行為癥狀越嚴重；（3）生活能力評估：采用阿爾茨海默病協作研究日常生活能力量表（alzheimer disease cooperative study-activities of daily Living，ADCS-ADL）[13]評估患者生活能力，量表共 13 個條目，評價總分值越高表明患者生存能力越好；（4）滿意度：采用本研究自制滿意度調查問卷，于第16 周由患者填寫問卷，分為：①滿意：干預后情緒、認知功能恢復良好，睡眠質量提高；②基本滿意：間斷性出現輕度不良情緒，認知功能恢復良好，睡眠質量提高；③不滿意：焦慮、抑郁情緒無好轉，認知功能無明顯變化，睡眠質量無提高或變差；本調查問卷采用Cronbach’s α系數信效度檢驗，Cronbach’s α系數為0.826，在測量學可接受的范圍，問卷具有較好的信效度及可行性。（5）安全性評價：分別于入組時及第8、16 周末對患者生命體征、心電圖及血、尿、便常規、肝功能、血生化等實驗室檢查進行監測，密切關注訓練中患者出現胸痛、呼吸短促、麻木和頭暈等癥狀的發生。

表1 兩組不同時期MMSE、ADAS-cog評分結果比較，分）

表1 兩組不同時期MMSE、ADAS-cog評分結果比較，分）

注：與本組基線MMSE 或ADAS-cog 評分比較，*P ＜0.05；與本組第8 周MMSE 或ADAS-cog 評分比較，#P ＜0.05

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者認知功能比較

兩組所有患者均完成12 周有氧運動及8 周正念訓練。兩組患者第8、16 周MMSE 評分較基線均明顯增高，ADAS-cog 評分較基線均明顯下降（P ＜0.05）；觀察組第8、16 周MMSE 及ADAScog 評分比較差異有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較發現，兩組基線MMSE、ADAS-cog 評分差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組第8、16 周MMSE評分明顯高于對照組，ADAS-cog 評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者精神行為癥狀比較

兩組患者第8、16 周NPI 評分較基線均明顯下降（P ＜0.05），觀察組第16 周NPI 評分較第8 周明顯降低（P ＜0.05）；組間比較發現，兩組基線NPI 評分差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組第8、16 周NPI 評分明顯低于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時期NPI評分結果比較 s，分）

表2 兩組不同時期NPI評分結果比較 s，分）

注：與本組基線NPI 評分比較，*P ＜0.05；與本組第8 周NPI評分比較，#P ＜0.05

2.3 兩組患者生活能力比較

兩組患者第8、16 周ADCS-ADL 評分較基線均明顯下降（P ＜0.05）；組間比較發現，兩組基線ADCS-ADL 評分差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組第8、16 周ADCS-ADL 評分明顯低于對照組（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時期ADCS-ADL評分結果比較（ s，分）

表3 兩組不同時期ADCS-ADL評分結果比較（ s，分）

注：與本組基線ADCS-ADL 評分比較，*P ＜0.05

2.4 兩組滿意度比較

觀察組總滿意度（93.33%）明顯高于對照組（73.33%），差異有統計學意義（P ＜0.05），見表4。

2.5 安全性分析

兩組患者第8、16 周末心電圖及血、尿、便常規、肝功能、血生化等實驗室檢查與入組時比較無明顯變化。觀察組及對照組均在第1 周有氧運動中出現1 例頭暈患者，休息后降低運動強度回復正常。

表4 兩組患者護理滿意度調查結果比較[n（%）]

3 討論

阿爾茨海默病為老年癡呆中最常見的神經系統退行性疾病，以進行性惡化的認知功能障礙為主要臨床表現[14-15]，該病起病隱匿，發病率高，已成為當今全球預防和治療面臨的重大難題。阿爾茨海默病臨床藥物治療效果不佳，目前仍以減緩疾病進展及提高患者生存質量為基本治療目標。近些年，阿爾茨海默病的非藥物治療手段受到越來越多學者的關注。

研究表明，認知訓練可減緩老年人群認知功能下降速度，甚至在一定程度上逆轉，同時可引起腦功能激活、腦容量等生理反應[16]。有氧運動是在氧氣充沛的條件下，機體通過有計劃、有節奏、強度適宜的方式進行的以氧代謝為主的耐力性訓練。動物實驗研究證實[17]，有氧運動可改善阿爾茨海默病大鼠大鼠海馬中腦源性神經營養因子及酪氨酸激酶B 的表達，導致海馬齒狀回細胞增殖增加，改善認知缺陷；同時可維持腦白質微觀結構完整性[18]，增高相關神經生長因子表達水平，刺激神經和血管再生[19]。常春紅等[20]對阿爾茨海默病患者進行16 周的有氧訓練發現，患者認知功能得到顯著提升；同時燕蘭云等[21]對阿爾茨海默病進行不同時長的有氧訓練發現，每周訓練2 h 患者較每周訓練1 h 患者認知功能獲益更多。本研究結果顯示，單純進行有氧運動訓練的對照組第8、16 周MMSE、ADAScog 評分較基線有明顯的改善，與相關研究報道基本一致[20-21]，但觀察組第8、16 周MMSE 評分明顯高于對照組，ADAS-cog 評分評分明顯低于對照組，且觀察組第8、16 周MMSE 及ADAS-cog 評分比較存在顯著性差異。提示有氧運動聯合正念訓練對阿爾茨海默病患者認知功能的改善作用更加顯著。正念訓練為較新穎的護理方法，源于佛教，主要強調有意識且不帶批判性地覺察當下，臨床主要應用于改善焦慮、抑郁情緒、急慢性疼痛、睡眠障礙等疾病并發癥狀。相關研究[22]發現，有氧運動聯合正念認知訓練患者較有氧運動或正念認知訓練患者認知功能改善獲益更佳；并有頭顱磁共振證實[23]，有氧訓練聯合正念認知訓練可能增加大腦的可塑性。本研究發現，正念訓練有助于提高有氧運動患者認知功能水平，推測有氧運動與正念認知訓練對患者認知功能協同發揮作用，有氧運動通過適宜的輕度訓練，促進了腦部血液循環，通過各種機制重建腦神經，而正念認知訓練加強了患者思考的積極性，同時正念認知訓練還有助于患者情緒管理，減輕對疾病或環境產生的負面心理，提升患者的正向情緒，二者協同發揮改善認知功能的作用。

另外，本研究結果顯示，觀察組第8、16 周NPI評分、ADCS-ADL 評分均明顯低于對照組。提示有氧運動聯合正念認知訓練對阿爾茨海默病患者認知功能的改善，不僅于客觀評價中得以證實，且從患者的精神行為及生活能力中也能體現出總體功能的顯著改善。患者在長期的有氧運動中，使患者單位時間內輸出功率、骨骼肌質量及骨骼肌耐力增加，有助于改善患者肢體協調平衡能力及內分泌代謝，同時正念訓練緩解了患者的負性情緒，增強了對生活的信心，最終緩解疾病的發展和各方面功能衰退進程。同時，本研究對兩組患者生命體征、實驗檢驗指標等觀察未發現異常，研究中出現極少頭暈病例，可能由于個體差異導致。提示，有氧運動聯合正念認知訓練安全性較高。

綜上所述，有氧運動聯合正念訓練可有效改善老年阿爾茨海默病患者認知功能，同時改善患者精神行為及生活能力，為老年阿爾茨海默病患者臨床治療提供一種有效的非藥物治療方案，值得臨床推廣。