氟西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療破壞性心境失調(diào)障礙臨床研究*

楊英杰，劉茂航，王敏建

（重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147）

破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）是抑郁障礙中新增疾病分類，為特殊兒童抑郁癥類型[1]。氟西汀被美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于8歲及以上抑郁障礙患兒，為治療該病的經(jīng)典藥物。認(rèn)知行為療法（CBT）也是治療抑郁障礙的重要方法，越來越多地被應(yīng)用于兒童及青少年抑郁障礙的治療[2]。本研究中觀察了CBT聯(lián)合氟西汀治療DMDD的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國《精神障礙統(tǒng)計與診斷手冊（第五版）》（DSM-5）中 DMDD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡 6 ～18 歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：韋氏智力測試低于70分，不能理解測評量表條目內(nèi)容；既往有癲癇發(fā)作史和嚴(yán)重心肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015年1月至2018年9月收治的DMDD患兒60例，隨機分為研究組和對照組，各30例。研究組患兒因藥品不良反應(yīng)脫落3例，對照組患兒因異地上學(xué)脫落1例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

兩組患兒均予CBT治療12周并保持隨訪，前4周每周 1次，后 8周隔周1次，共 8次，每次45 min。治療焦點是了解患兒歪曲的思維和信念，并應(yīng)用認(rèn)知行為技術(shù)改變功能不良思維及伴有的情感和行為。研究組患兒加服鹽酸氟西汀分散片（商品名百優(yōu)解，Lilly France，國藥準(zhǔn)字 J20160029，規(guī)格為每片 20 mg），起始劑量10～20 mg/d，根據(jù)病情至少間隔1周后逐漸加量，氟西汀劑量 10～40 mg/d，平均（28.25±8.60）mg/d。治療結(jié)束后視病情決定是否繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

病情嚴(yán)重程度分量表（SI）：采用評定臨床療效總評價量表（CGI）中的SI評價病情嚴(yán)重程度，采用8級評分法，記0～7分，得分越高表示病情越重。

Spence兒童焦慮量表[4]（SCAS）評分：包含 44個條目，其中僅38個關(guān)于焦慮的條目計入總分，每個條目為4個等級，記0～3分，滿分為114分，得分越高表示焦慮癥狀越重。

Kovacs 兒童抑郁量表[5]（CDI）評分：包含 27 個條目，每個條目為3個等級，記0～2分，滿分為54分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越重。

副反應(yīng)量表（TESS）：反映接受抗精神病藥物治療的患兒多系統(tǒng)藥品不良反應(yīng)癥狀及實驗室改變情況。

安全性：患兒入組前及治療12周后檢測血、尿、便常規(guī)，心電圖，肝、腎功能，血糖，血脂，甲狀腺功能等。記錄患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。

所有量表由2名精神科醫(yī)師采用盲法評定，一致性檢驗的kappa值為0.83～0.90。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表 2。治療后，研究組 TESS平均值為（1.83±1.05）分，主要不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)15例、頭暈11例、納差10例，大多在服用后前2周明顯，且程度輕微，改為飯后、夜間服藥及暫緩加量后逐漸緩解、消失；脫落3例患兒主要為明顯納差和煩躁失眠而停藥。患兒血、尿常規(guī)，心電圖和肝、腎功能檢查無明顯異常。

表2 兩組患兒病情量表評分比較（X ± s，分）

3 討論

隨訪持續(xù)易激惹和頻繁發(fā)作的極端行為失控兒童發(fā)現(xiàn)，其成長到青春期和成年期后，雙相情感障礙通常會發(fā)展成為單相抑郁障礙或焦慮障礙[1，6]。這一診斷雖明確寫進(jìn)了DSM-5，但在國內(nèi)外均存在頗多爭議，但可肯定的是，其對患兒的社會功能影響很大，癥狀本身及其高共病率，造成患兒低學(xué)業(yè)成就、低經(jīng)濟(jì)收入、高犯罪率等[7-8]。

氟西汀為選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），也是首個獲準(zhǔn)用于治療兒童抑郁癥的抗抑郁劑，療效已被臨床廣泛證實[9]。CBT自20世紀(jì)60年代初就被用于治療抑郁癥，其核心為強調(diào)認(rèn)知過程在決定情緒和行為中的重要作用[10]，是輕度兒童抑郁癥的首選治療方法。

因DMDD目前沒有統(tǒng)一的治療指南和專家共識，本研究中嘗試選取適用于兒童抑郁癥的氟西汀聯(lián)合CBT與單純CBT比較。結(jié)果顯示，治療后，兩組患兒SI評分及CDI評分均明顯低于治療前，且研究組明顯低于對照組，表明CBT治療后患兒總體嚴(yán)重程度和抑郁情緒均有明顯改善，加用氟西汀更能改善焦慮情緒。治療后，對照組患兒的SCAS評分未明顯下降，這與既往研究結(jié)果不一致[11]，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和增加隨訪時間明確原因。研究組患兒氟西汀用藥前2周胃腸道反應(yīng)、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，提醒用藥過程中應(yīng)密切觀察，緩慢加量，并做好醫(yī)患溝通。此外，本研究中雖嘗試用治療兒童抑郁障礙的方法治療DMDD，但DMDD的臨床表現(xiàn)與抑郁癥不同，目前缺乏針對DMDD的評定量表，尤其對于DMDD中明顯的易激惹和頻繁發(fā)作的極端失控行為缺乏客觀的量表測試，故只能借助于臨床療效總評價量表進(jìn)行觀察，缺乏特異性。

綜上所述，氟西汀聯(lián)合CBT治療DMDD較單用CBT治療更有助于改善病情及焦慮、抑郁情緒，且不增加不良反應(yīng)。但缺乏大樣本、長時間隨機雙盲對照研究，也缺乏針對DMDD的客觀量表，有待進(jìn)一步研究。