老年人2型糖尿病合并SCH的臨床特點及相關因素分析

胡金華 李唯佳 樓南芳 吳翔 傅妤

糖尿病病因包括飲食、環境以及遺傳因素，是一種以慢性高血糖為主要特征的常見代謝性疾病，直接原因為胰島素缺乏或胰島素抵抗。在2010 年的一項流行病學調查表明，全世界2 型糖尿病患病率已接近10%，當年為9.75%［1］。糖尿病不僅表現出“三高一低”的主要癥狀，血糖控制不佳還易引發肥胖、高血脂等，包括亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）。SCH血清促甲狀腺激素水平有一定的上升，而缺少特異性臨床癥狀。在老年人群中，尤其是糖尿病群體，SCH起病緩慢且隱匿，早期表現較為輕微，并涉及全身多個系統，但缺乏特異性，多數情況下主要通過實驗室檢查進行確診［2］。本資料探究老年人2型糖尿病合并SCH的臨床特點及相關因素分析，為老年人2型糖尿病合并SCH的診治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月至2018年1月在本院診治的200例老年人2型糖尿病患者，參照美國內分泌協會的SCH 定義標準進行SCH診斷，并概括SCH臨床特點以及中醫癥候分型。將確診為SCH的52例患者設為觀察組，148例非SCH患者設為對照組。其中觀察組男23例，女29例；年齡60～83歲，平均（70.33±3.43）歲。對照組男68例，女80例；年齡60～82歲，平均（69.78±3.34）歲。納入標準：所有患者均符合中華醫學會糖尿病學分會《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》［3］診斷標準；年齡≥60周歲。排除標準：糖尿病患病前甲狀腺功能減退、肝腎功能異常；本次探究前3個月有影響甲狀腺功能藥物服用史。兩組患者年齡、性別比例等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 SCH診斷標準 參照美國內分泌協會的SCH定義標準：血清促甲狀腺激素（TSH）水平＞4.5m IU/L，游離甲狀腺素屬于正常范圍。

1.3 方法 所有患者入組后進行TSH檢測，SCH診斷，并分析病歷資料以及常規檢查。詳細記錄其臨床癥狀，并參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］對患者的中醫癥候積分進行評定。病歷資料包括患者性別、年齡、糖尿病病程、合并癥（高血壓、冠心病）、藥物使用情況（胰島素類、雙胍類、他汀類）。體重指數參照《中國成人體質指數分類的推薦意見簡介》［5］，抽取空腹靜脈血進行常規血糖檢查，包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc），并進行餐后兩小時血糖（2hPG）的檢查。其余實驗室指標包括甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、24h尿微量白蛋白、TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）。

1.4 中醫癥候積分判定標準 中醫癥候：口干口渴、形體肥胖、面浮肢腫、心悸怔忡、腹脹納差、便溏或便秘、神疲乏力、表情淡漠、畏寒肢冷、肢體麻木，根據癥狀的輕、中、重評分1～3分。

1.5 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年人2型糖尿病合并SCH的臨床特征 老年人2型糖尿病合并SCH主要臨床特征為皮膚干燥、記憶減退、肌肉抽搐、四肢無力、反應遲鈍、疲倦、眼瞼水腫、便秘、畏寒、聲音嘶啞等，但癥狀較為輕微，表現出TSH水平上升；觀察組口干口渴、形體肥胖、面浮肢腫、心悸怔忡、腹脹納差、便溏或便秘、神疲乏力等中醫癥候積分顯著高于對照組，有統計學意義（P＜0.05），表情淡漠、畏寒肢冷、肢體麻木無顯著性差異（P＞0.05），見表1；觀察組TSH顯著高于對照組，有統計學意義（P＜0.05），FT3與FT4無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表1 兩組中醫癥候積分比較［分，（x±s）］

表2 兩組患者血清TSH、FT3與FT4水平比較（x±s）

2.2 老年人2型糖尿病合并SCH單因素分析 見表3。

表3 老年人2型糖尿病合并SCH單因素分析（x±s）

2.3 logistic回歸分析 logistic回歸分析顯示病程（OR=1.234，95%CI為1.104～2.765）、TG（OR=1.321，95%CI為1.221～4.443）、BMI（OR=1.134，95%CI為1.043～2.231）、HbAlc（OR=1.214，95%CI為1.116～3.543）、24h尿微量白蛋白（OR=1.453，95%CI為1.043～3.876）為老年人2型糖尿病合并SCH的獨立危險因素，二甲雙胍、他汀類藥物可能是保護因素。

3 討論

老年人2型糖尿病主要指≥60歲的2型糖尿病患者，大致分為兩類，一類為60歲以前已經診斷為糖尿病且病情持續，另一類為60歲以后發病者。眾多觀察發現，糖尿病患者不僅是胰島素分泌異常，還包括諸多激素的異常分泌，而異常的甲狀腺功能較為常見。2型糖尿病患者體內脂肪、碳水化合物、蛋白質等處于長期代謝紊亂，可造成多系統損害，影響機體器官功能，并逐步出現衰竭現象。在老年糖尿病患者中，甲狀腺功能的減退出現概率較高。研究［6］稱＞60歲2型糖尿病患者SCH發病率為15%～32%，本資料中為26.00%，與該研究相符。

SCH具有極強的隱匿性，臨床癥狀較輕，不進行實驗室檢查難以確診發現。本資料結果證實2型糖尿病合并SCH臨床癥狀較為輕微，觀察組TSH顯著高于對照組，有統計學意義（P＜0.05），FT3與FT4無顯著性差異（P＞0.05）。在中醫癥候方面，觀察組口干口渴、形體肥胖、面浮肢腫、心悸怔忡、腹脹納差、便溏或便秘、神疲乏力等中醫癥候積分顯著高于對照組（P＜0.05）。老年人2型糖尿病合并SCH患者大多過食肥胖、胃中燥熱、中有積熱、內生燥熱、腎陰不足、津血虧耗，累及五臟六腑及內分泌失調。

從單因素分析結果來看，老年人2型糖尿病合并SCH的危險因素有病程、BMI、合并冠心病、高血壓、TG、FPG、HbAlc以及24h尿微量白蛋白，其中病程、TG、BMI、HbAlc、24h尿微量白蛋白為獨立危險因素。病程越長，患者體內碳水化合物、脂質代謝紊亂持續時間越長，引起的內分泌失調情況越發嚴重，也包括累及甲狀腺功能。BMI過高時，患者脂肪組織過多出現慢性炎癥反應，長期炎癥能導致甲狀腺機能紊亂，最終出現甲狀腺功能減退。HbAlc在評價糖尿病病情控制效果方面具有重要的臨床意義，有報道證實，HbAlc升高患者急慢性并發癥的發生風險逐漸增大，因此出現SCH的風險也隨之升高［7］。有研究認為TSH與尿蛋白具有緊密的聯系，SCH能夠通過自身免疫因素、交感神經興奮、血脂代謝以及過度氧化應激等加深腎臟損害［8］。同時，本資料結果顯示，亞臨床甲狀腺功能減退組患者雙胍、他汀類藥物使用率較甲狀腺功能正常組低，且服藥史與血清促甲狀腺激素呈負相關，經多因素分析，推測口服二甲雙胍、他汀類藥物可能是SCH的保護因素。其作用機制目前尚不清楚。

綜上所述，老年人2型糖尿病合并SCH發病率較高，病程、TG、BMI、HbAlc以及24h尿微量白蛋白為其獨立危險因素，而雙胍、他汀類藥物可能為保護因素。因此，對于老年糖尿病患者因積極控制血糖，調節脂質代謝，防治SCH，從而延緩或減少心腦血管疾病發生率，提高老年患者的生活質量。