經鼻高流量氧療在創傷性肺損傷中的臨床應用

洪麗 朱詩乒 張京臣 劉殿雷

創傷是急診科急癥之一，其中胸部創傷又是其最常見類型。臨床中繼發于嚴重胸部創傷的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）常有較高的病死率，是需要臨床醫生特別關注的一種疾病。此類患者常需要呼吸支持治療，而無創通氣（NIV）因患者耐受度差，加之此類患者易產生嚴重氣道并發癥而臨床中應用較少［1］。而經鼻高流量氧療（HFNCO）是近幾年新興的呼吸輔助裝置，其主要機制為經鼻導管提供準確氧濃度及經濕化的高流量氧氣（最高60L/M），其次該裝置還通過充滿上氣道死腔，產生一個2～5cm H2O的呼氣末正壓（PEEP）從而改善氧合，被國外廣泛應用于成人及嬰幼兒患者［2-3］。本研究通過對創傷性ARDS患者給予傳統文丘里面罩氧療和HFNCO氧療系統進行分析比較，探討HFNCO氧療在創傷ARDS患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析自2015年6月至2017年6月收住56例患者，來自杭州市中醫院呼吸科患者10例和浙江大學醫學院附屬第一醫院急診科患者46例，其中HFNCO組31例，并選取面罩組25例患者設為對照組。該研究得到Fisher-Paykel公司支持（所有呼吸管路均由其提供）。該研究獲浙江大學醫學院附屬第一醫院倫理委員會認可。剔除標準：入選患者排除意識障礙、頜面外傷、血流動力學不穩定、外傷＞2個器官、惡性腫瘤及拒絕簽署倫理知情同意者。納入標準：所有患者年齡25～56歲，本研究所有入組患者基礎肺功能可耐受日常活動，所有入組患者均有氧療適應癥。其中胸部外傷合并顱腦外傷共8例，肋骨骨折13例，合并血胸或氣胸9例，合并腹部外傷8例，合并脊柱骨折4例，骨盆骨折3例，單純胸部外傷者11例。兩組一般情況具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

1.2 分組及治療 （1）治療儀器：文丘里面罩（中國 簡成醫療器械）、 高流量氧療器（新西蘭 Fisher-Paykel AIRVO）,鼻塞導管及各管路均為原機配套。（2）分組及治療：入院后所有患者按照隨機數字表法進行分組。所有患者均由本科室主治醫師制定常規治療方案，每組均有呼吸師跟蹤治療，藥物及其它輔助治療方案均由本科室聯合胸外科、呼吸科醫師按照指南要求制定治療方案。所有患者原發病治療均符合倫理要求并簽訂知情同意。具體治療方案：入院后所有患者有指征者均予HFNCO或文丘里面罩吸氧，根據患者個人情況設定兩種方案給氧濃度，根據病情調整FiO2等常規指標，所有患者設定目標為SpO2＞94%。HFNCO組：起始設置溫度為37℃，流量40L/min，氧濃度40%。待達到目標氧飽和度后下調給氧流量為30L/min，后減氧濃度為30%，反之同比例上調各參數。面罩組：調整氧流量及氧濃度，氧濃度28%～50%,據患者血氧飽和度及通氣情況調節相關參數。所有患者定時檢測血氣分析，胸片及其它臟器功能指標。隨患者病情改變調整輔助通氣水平，所有患者隨訪至28d，出院時予以量表評價兩種輔助通氣方式舒適度調查表。（3）指標收集：記錄兩組患者治療前后患者APACHE II評分、血氣分析結果、患者耐受情況（壓瘡發生率、瞻望發生率）、住院時間。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用fisher精確概率法；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者及血氣分析比較 見表1。

表1 兩組患者及血氣分析比較（x±s）

2.2 兩組患者各臨床指標比較 見表2。

表2 兩組患者各臨床指標比較

3 討論

HFNCO作為一種新型呼吸輔助裝置，目前已在國內一些醫療機構應用于外科術后呼吸輔助治療，并取得令人滿意的治療效果［4］。本課題組查閱國內外文獻未見創傷性ARDS應用HFNCO相關報道。

創傷性ARDS患者發病突然，進展迅速，常由肺實質性損傷引起［5］。目前研究認為其機制為創傷時胸腔容積變化，胸腔內壓急性變化。這種胸內壓突然增高和降低所形成的壓力差可引起肺泡上皮細胞及血管內皮形成的屏障功能急性損傷，局部通透性增加，導致局部滲出明顯；進一步出現炎性介質釋放及炎細胞聚集，大面積肺間質和肺泡水腫則引起換氣障礙，導致ARDS的發生［6-7］。伴隨疾病進展，肺組織通氣和換氣功能障礙加重，肺動脈壓和肺循環阻力增高。此類患者常表現為痰多、呼吸困難，因此輔助通氣在此類患者身上亦為重要。

本組資料顯示，與面罩氧療相比，患者應用HFNCO裝置可顯著改善氧合，提高氧合指數。本資料中，HFNCO組患者較面罩組氧合改善明顯，且隨時間延長效果越明顯。而HFNCO組患者PCO2、呼吸頻率、PH等改善也明顯優于面罩組。Jentzer等［8］通過比較28例急性呼吸衰竭患者應用HFNCO與NIV臨床效果比較，發現兩者改善患者氧合效果均令人滿意，且HFNCO患者耐受性更佳。Maggiore等［9］研究發現，在脫機后序貫文丘里面罩與HFNCO療效相比較，HFNCO改善氧合效果明顯優于文丘里面罩。而在Stephan等進行的一項外科術后相關研究中發現，HFNCO在預防及治療心胸外科術后患者出現呼吸衰竭的療效同NIV相似，均取得滿意療效［10］。Lengelet等［11］對于急診就診的呼衰患者應用HFNCO的研究表明，HFNCO可以減輕急性低氧性呼衰患者的呼吸困難表現，改善呼吸參數。

目前有研究指出，HFNCO應用于急性心衰、肺水腫患者中可明顯改善呼吸道癥狀及低氧血癥，治療過程中對患者進食及其它一般活動耐受性良好。本組資料中應用HFNCO進行氧療，可以改善患者呼吸窘迫癥狀，且耐受性較面罩組高。原因可能為HFNCO可持續提供37℃、44mg/L的舒適溫度、濕度的氧氣，使氣道黏膜纖毛運動活躍，氣道分泌物能更好地排出,此外其通過鼻導管持續提供經濕化的高流量氧氣（最高60L/M），加之高效的加溫及濕化，有助于分泌物排除并保護黏膜功能；其次該裝置還可以產生一定的PEEP從而改善氧合，減少相關并發癥。

總之，與NIV相比，HFNCO可為創傷性ARDS患者提供令人滿意的氧療效果。此外，HFNCO還可以降低PCO2，提高患者舒適度，降低誤吸及壓瘡發生率。本文僅對照了HFNCO和面罩應用的效果，有其局限性，下一步研究將HFNCO應用更多疾病中并進一步服務于臨床中。