改良骶前間隙引流途徑在腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術(shù)后吻合口瘺中的應(yīng)用*

任磊，劉春鳳，徐林霞，周業(yè)江

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.胃腸外科，2.呼吸內(nèi)科，四川 瀘州646000）

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其中低位和超低位直腸癌占70.0%～80.0%[1]，手術(shù)切除仍為首選治療措施。隨著對(duì)直腸手術(shù)解剖的深入認(rèn)識(shí)，全直腸系膜切除（total mesorectal excision,TME）原則的不斷推廣，吻合器的廣泛使用，腹腔鏡手術(shù)技巧持續(xù)提高，尤其是腹腔鏡在盆腔解剖中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2]，使超低位直腸癌（腫瘤下極距齒狀線≤5 cm）[3]患者獲得保肛的機(jī)會(huì)，但此類保肛吻合術(shù)常伴有高吻合口瘺（anastomotic leakage,AL）風(fēng)險(xiǎn)（2.6%～26.2%）[4]。而一旦發(fā)生吻合口瘺，降低了生活質(zhì)量，增加了病死率和住院費(fèi)用，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，如何治療AL，儼然成為胃腸外科醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。本研究在前期研究基礎(chǔ)上[5-6]，回顧性分析西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的行腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術(shù)后AL 患者的臨床病歷資料，評(píng)價(jià)經(jīng)改良骶前間隙引流途徑?jīng)_洗在超低位直腸癌術(shù)后AL 中的應(yīng)用療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及分組

回顧性分析2008年1月—2018年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術(shù)后AL 患者33 例，根據(jù)引流管拖出途徑將AL 患者分為傳統(tǒng)組17 例，改良組16 例。傳統(tǒng)組患者男性8 例，女性9 例；平均年齡（59.18±8.38）歲；5 例體重指數(shù)（body mass index,BMI）≥30 kg/m2；4 例合并糖尿病（DM）；10 例術(shù)前白蛋白（ALB）＞35 g/L；14 例術(shù)前腸道準(zhǔn)備（bowel preparation,BP）滿意，吻合口遠(yuǎn)端距肛緣距離為（2.74±0.73）cm。改良組患者男性10 例，女性6 例；平均年齡（61.00±8.08）歲；3 例BMI ≥30 kg/m2，2 例合并DM，12 例術(shù)前ALB＞ 35 g/L；12 例患者術(shù)前BP 滿意，吻合口距肛緣距離為（2.28±0.58）cm。兩組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 相關(guān)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) ①BMI ≥30 kg/m2視為肥胖。②根據(jù)術(shù)中結(jié)腸內(nèi)清潔程度[7]，將術(shù)前BP 分成3 級(jí)：Ⅰ級(jí)即無(wú)糞渣，Ⅱ級(jí)即少量糞渣，Ⅲ級(jí)即較多糞渣；Ⅰ級(jí)即BP 滿意，Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)即BP 不滿意。③以引流管量＜20 ml/d、僅含少許糞汁、持續(xù)2 d 為出院標(biāo)準(zhǔn)（出院后繼續(xù)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液）。

1.2.2 吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) 氣體、糞便/腸內(nèi)容物從引流管流出；體格檢查如腹膜炎體征，肛門指檢直接觸及吻合口瘺口；經(jīng)引流管注入亞甲藍(lán)后肛門引流；血常規(guī)和降鈣素原升高，腹部CT 顯示吻合口周圍積氣、積液，鋇灌腸可見(jiàn)造影劑經(jīng)瘺口溢出[4，8-9]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)操作 均由本科主任醫(yī)師施行，采用5 孔法，按照腹腔鏡低位前切除術(shù)（low anterior resection,LAR）標(biāo)準(zhǔn)步驟及TME 原則進(jìn)行手術(shù)操作，清掃腸系膜下血管根部及乙狀結(jié)腸下段腸系膜脂肪淋巴結(jié)；打開(kāi)腹膜返折，于盆腔筋膜臟層、壁層之間游離直腸后壁，離斷直腸側(cè)韌帶、處理直腸中血管；于直腸前方Denonvilliers 筋膜前間隙內(nèi)游離直腸前壁，顯露盆底肌、肛尾韌帶、肛提肌；裸化距腫瘤遠(yuǎn)端3 cm 以上腸管，紗布條臨近腫瘤遠(yuǎn)端結(jié)扎腸管，500 ml 注射用水經(jīng)肛門沖洗遠(yuǎn)端直腸，離斷直腸；關(guān)氣腹，擴(kuò)大右下腹戳孔，提出腫瘤所在腸段，離斷腫瘤近端乙狀結(jié)腸、移除標(biāo)本，近端乙狀結(jié)腸安置吻合器底座；重建氣腹，沖洗腹腔，經(jīng)肛門置入吻合器操作桿，行乙狀結(jié)腸-直腸吻合；腹腔鏡引導(dǎo)下安置腹腔引流管（見(jiàn)1.3.2），3-0 的15 mm 倒刺線重建盆底腹膜。

1.3.2 安置引流管拔出途徑 引流管均選取一次性橡膠引流管1 根（橡膠，8.7 mm，規(guī)格F26），引流管側(cè)孔端置于吻合口后方；引流管均剪取3 個(gè)側(cè)孔，局限于引流管一端5～6 cm，側(cè)孔位于管狀引流管不同平面，每個(gè)側(cè)孔直徑0.5～1.0 cm，相鄰側(cè)孔間距離0.5～1.0 cm。

表1 兩組患者基本資料比較

1.3.3 傳統(tǒng)組 引流管經(jīng)右下腹戳孔途（主操作孔），在腹腔鏡引導(dǎo)下置入吻合口后方；重建盆底腹膜縫合時(shí)確保引流管進(jìn)入骶前間隙的孔徑不易過(guò)大，以恰好容納引流管通過(guò)為宜；安置完成后暫不固定引流管，經(jīng)左戳孔腸鉗鉗夾盆底腹膜外側(cè)引流管，避免引流管移位，關(guān)閉氣腹放氣，伴隨氣腹消失，腹腔鏡引導(dǎo)下向腹腔外調(diào)整引流管，以保證引流管保持伸直狀態(tài)。

1.3.4 改良組 取左側(cè)或右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)與尾骨連線中點(diǎn)外側(cè)、距肛緣約2.0 cm 切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約0.5～1.0 cm；腹腔鏡充分顯露吻合口后方盆底肌，手指經(jīng)肛門捫及直腸和腹腔鏡引導(dǎo)下，血管鉗向肛緣內(nèi)下方向、與肛管所在水平線呈45°，鈍性分開(kāi)盆底肌進(jìn)入骶前間隙、吻合口后方，將已剪取側(cè)孔的橡膠引流管經(jīng)右側(cè)戳孔置入骶前，血管鉗鉗夾引流管，將引流管經(jīng)會(huì)陰部拔出，確保引流管3 個(gè)側(cè)孔分別位于吻合口上、中和下，妥善固定引流管。

1.4 沖洗方法

本研究33 例超低位吻合口瘺患者均采取非手術(shù)治療，包括禁食、全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、輸注白蛋白、抗感染、泵入生長(zhǎng)抑素、加強(qiáng)骶前沖洗引流；當(dāng)患者引流量逐漸減少（引流量＜50 ml/d）、腹膜炎體征消失，逐步減少靜脈液體量，逐步從TPN 過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如瑞素和瑞代）。

1.4.1 安置沖洗管操作 無(wú)論傳統(tǒng)途徑組和改良途徑組，均采取共同的沖洗引流方法，骶前沖洗以及安置沖洗管步驟如下：①50 ml 空針經(jīng)引流管緩慢注入沖洗液，若存在阻力，則停止注入，然后快速回抽，反復(fù)操作直至回抽液清亮。②距橡膠引流管一端約3～4 cm 處11#尖刀片刺穿，經(jīng)刺穿處置入一次性輸液器，透明留置針貼和膠布粘貼因橡膠彈性回縮而封閉的穿刺孔（避免穿刺處漏氣和/或漏液），引流管腹壁或會(huì)陰皮膚開(kāi)口處安置藝舒造口底盤，引流管再經(jīng)造口袋引出（目的是為防止或減少?zèng)_洗液沿引流管外周隧道溢出接觸并污染皮膚或切口，而是流入造口袋中，便于護(hù)理），輸液器接沖洗液持續(xù)沖洗。吻合口外瘺堆積于骶前的糞汁經(jīng)引流管流出，直至沖洗液清亮停止沖洗。③告知患者或家屬或陪伴開(kāi)啟/關(guān)閉輸液器的時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間（便于患者出院后自行沖洗）：若有渾濁液體經(jīng)引流管流出，則開(kāi)啟輸液器，當(dāng)引流液逐漸變清亮?xí)r關(guān)閉輸液器[5]。

1.4.2 引流管中留置的沖洗管長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)途徑組長(zhǎng)度以引流管刺穿處至恥骨聯(lián)合連線長(zhǎng)度為標(biāo)準(zhǔn)，改良途徑組長(zhǎng)度以引流管刺穿處至?xí)幉科つw長(zhǎng)度+ 5 cm 為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 沖洗液 0.9%氯化鈉液500 ml 液體+10%氯化鈉液60 ml+0.25 g 甲硝唑液+80 mg 慶大霉素。

1.5 引流管拔出方法

1.5.1 傳統(tǒng)途徑組 經(jīng)過(guò)積極沖洗引流4～5 周后，引流量逐步減少、盆底粘連逐步牢靠、引流管竇道逐步形成，然后逐漸向外拔出引流管（1 次/周，1.0～2.0 cm/次），直至完全拔出為止[5]。

1.5.2 改良途徑組 因預(yù)留置于骶前間隙、吻合口后方引流管長(zhǎng)度僅約6.0～7.0 cm，不宜過(guò)早試拔，同樣方法積極沖洗5～6 周，待沖洗液趨于清亮后，經(jīng)原橡膠引流管中套入16 號(hào)一次性使用的B 型醫(yī)用引流管（即金十花），拔出原橡膠引流管后固定一次性B型醫(yī)用引流管，按1.4 所述方法再次安置沖洗管繼續(xù)沖洗，1～2 周后開(kāi)始逐漸向外拔出引流管（1 次/周，1.0～2.0 cm/次），直至完全拔出為止。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 和Graph Pad Prism 5 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效情況

改良途徑組患者出現(xiàn)腹膜炎和腹腔感染率均低于傳統(tǒng)途徑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者發(fā)熱和切口感染的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），改良途徑組患者的平均住院時(shí)間和引流管拔出時(shí)間均短于傳統(tǒng)途徑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 吻合口瘺轉(zhuǎn)歸

33 例超低位吻合口瘺患者均在積極非手術(shù)治療基礎(chǔ)上，加強(qiáng)吻合口周圍局部沖洗引流后均出院，出院后自行沖洗，每3 周來(lái)院化療（化療間歇1 周）時(shí)觀察隨訪1 次，所有患者均痊愈。

表2 兩組患者治療后效果比較

3 討論

吻合口瘺仍是超低位直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重盆腹腔感染、腹腔膿腫形成、敗血癥、腸粘連、骶前出血、吻合口狹窄及直腸陰道瘺等合并癥，增加患者的病死率，影響著患者的生存率[10]，如何治療顯得至關(guān)重要。

當(dāng)吻合口瘺出現(xiàn)后，需結(jié)合患者一般情況和腹部體征判斷是否可行非手術(shù)治療，在此基礎(chǔ)上安置通暢的骶前間隙沖洗通道。本研究結(jié)果顯示，33 例超低位吻合口瘺患者經(jīng)過(guò)積極沖洗引流均痊愈出院；改良途徑組患者腹膜炎和腹腔積液發(fā)生率低于傳統(tǒng)途徑組，研究中不同于傳統(tǒng)途徑組引流管由骶前間隙路徑腹腔拖出，改良途徑組引流管經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與尾骨連線中點(diǎn)外側(cè)、距肛緣約2.0 cm 處拖出，在重建盆底腹膜后，改良途徑組盆底腹膜將骶前間隙和腹腔完全分割為2個(gè)獨(dú)立腔隙，即便吻合口瘺發(fā)生，在盆底腹膜局部粘連牢靠情況下，骶前間隙積聚糞便或糞汁難以流入腹腔，亦不致于引起腹腔感染、腹膜積液積膿；但傳統(tǒng)途徑組中，雖然同樣重建盆底腹膜，但骶前和腹腔兩個(gè)腔隙實(shí)際上被引流管連通，且引流管作為腹腔異物阻止了局部粘連發(fā)生，引流管行徑骶前和腹腔途中形成潛在隧道，骶前間隙積聚糞便或糞汁經(jīng)此隧道滲入腹腔；吻合口瘺發(fā)生后安置沖洗管行局部持續(xù)沖洗，保持吻合口周圍清潔，沖洗過(guò)程中難免出現(xiàn)沖洗液滲入腹腔，此后患者可能陸續(xù)出現(xiàn)腹腔感染、腹腔積液和/或積膿、切口感染等吻合口瘺合并癥，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，而改良途徑組沖洗液滲入腹腔概率小于傳統(tǒng)途徑組，因此改良組患者住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組。改良組患者住院時(shí)間短，吻合口相關(guān)合并癥少，且吻合口的瘺口距離體外皮膚長(zhǎng)度短，沖洗引流更為徹底，因而改良組引流管拔出時(shí)間早于傳統(tǒng)組。

綜上所述，吻合口瘺是超低位直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，積極沖洗引流是處理吻合口瘺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相比傳統(tǒng)途徑組而言，改良途徑組吻合口瘺合并癥少，沖洗引流更為徹底，可操作性強(qiáng)，值得在臨床中推廣與使用。