快速序貫器官衰竭評分和英國早期預警評分對ICU膿毒癥患者預后評估價值的比較

譚國家

（沈陽醫學院附屬中心醫院 重癥醫學科，遼寧 沈陽 110000）

2016年2月美國危重病學會（SCCM）、歐洲危重病學會（ESICM）專家共同探討和修改膿毒癥定義與診斷標準，膿毒癥3.0 定義是宿主對感染的反應失調，產生危及生命的器官功能障礙。其診斷標準，滿足感染或可疑感染患者序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment,SOFA）≥2 分或快速序貫器官衰竭評分（quick sequential organ failure assessment,qSOFA）≥2 分即可診斷膿毒癥[1]。2012年皇家醫師學院制定英國早期預警評分（national early warning score,NEWS），將其作為一個標準化的判斷疾病嚴重程度，早期識別危重癥患者，并將這一評分作為國家標準開始在醫療系統積極推廣[2]。SMITH 等[3]研究發現，NEWS評分識別患者心臟驟停、重癥監護病房（ICU）入住率和24 h 內死亡率等不良事件發生的能力優于其他33項早期預警評分。NEWS 評分在我國急診內科搶救室也得到廣泛的應用，以快速評估患者的病情和預后[4]。雖以循證醫學為基礎的膿毒癥治療指南，但膿毒癥在ICU 和醫院的病死率分別為28.7%和33.5%[5]。國內應用qSOFA 和NEWS 評分評估ICU 膿毒癥患者病情與預后的相關研究較少。本研究回顧性分析膿毒癥患者資料，研究qSOFA 和NEWS 評分對膿毒癥患者病情與預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月入住沈陽醫學院附屬中心醫院ICU 符合膿毒癥3.0 診斷標準的膿毒癥患者101 例臨床資料。納入標準：①年齡≥18 歲；②知情同意者。排除標準：孕婦；既往腦血管病遺留神志改變者、嚴重肝腎功能不全者；心肺復蘇術后；自動退院導致患者死亡者。

1.2 研究方法

采集患者的一般資料（包括性別、年齡、診斷），記錄入ICU 前患者呼吸頻率、脈搏氧飽和度（以及測脈搏氧飽和度時是否接受氧療）、收縮壓、心率、體溫、意識AVPU 評分（A：清醒；V：語言可喚醒；P：疼痛可喚醒；U：不可喚醒）。計算入ICU 前的qSOFA評分和NEWS 評分，并記錄患者轉歸情況。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以例表示，比較做χ2檢驗，相關分析用Spearman法，繪制ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

101 例膿毒癥患者中，急診入院39 例，普通病房轉入62 例。肺部感染70 例（69.3%），膽源性胰腺炎13 例（12.9%），惡性腫瘤所致腸梗阻9 例（8.9%），皮膚軟組織感染5 例（5.0%），泌尿系感染2 例（2.0%），肝膿腫1 例（1.0%），會厭炎1 例（1.0%）。根據患者28 d預后情況分為存活組和死亡組，其中存活組70 例，死亡組31 例。存活組中，男性48 例，女性22 例；平均（68.41±13.40）歲.死亡組中，男性21 例，女性10 例；平均（65.48±14.06）歲；兩組患者年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組入ICU 時休克人數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），死亡組高于存活組。兩組患者腦血管病后遺癥及糖尿病病史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組qSOFA 評分和NEWS 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），死亡組高于存活組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

qSOFA 評分和NEWS 評分呈正相關（rs=0.680，P= 0.000）。60 歲以上患者中，死亡組qSOFA 評分高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。60～74 歲患者中，兩組NEWS 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），死亡組高于存活組（見表3）。

qSOFA 評分對死亡預測的AUC 為0.729，最佳臨界值為2.5 分，敏感性為45.2%（0.278/0.637），特異性為95.7%（0.872/0.989）（95% CI：0.613，0.846）；NEWS 評分對死亡預測的AUC 為0.661，最佳臨界值為12.5 分，敏感性為58.1%（0.393/0.749），特異性為74.3%（0.622/0.837）（95% CI：0.531，0.791）。見圖1。

表2 兩組不同年齡階段的qSOFA 評分比較（±s）

表2 兩組不同年齡階段的qSOFA 評分比較（±s）

組別 ＜60 歲 60～74 歲 ＞74 歲存活組 1.67±0.62 1.46±0.51 1.58±0.62死亡組 1.92±0.76 2.36±0.81 2.57±0.79 t 值 -0.986 -3.414 -3.636 P 值 0.333 0.004 0.001

表3 兩組不同年齡階段的NEWS 評分比較（±s）

表3 兩組不同年齡階段的NEWS 評分比較（±s）

組別 ＜60 歲 60～74 歲 ＞74 歲存活組 11.67±2.26 9.96±2.27 10.32±2.69死亡組 11.77±3.19 12.36±3.44 12.43±3.95 t 值 1.657 -2.462 -1.710 P 值 0.922 0.019 0.095

圖1 qSOFA 評分和NEWS 評分對膿毒癥患者 死亡預測的ROC 曲線

3 討論

自1991年以來，隨著人們對膿毒癥的逐步深入研究，膿毒癥定義經歷3 次修訂，在膿毒癥3.0 最新的定義及診斷標準中，引入SOFA 評分，強調器官衰竭是導致膿毒癥不良預后的重要因素，為更早期對膿毒癥預后的判斷及對多器官功能不全的識別提供判斷標準，并引入qSOFA 評分，以早期干預和治療。qSOFA 評分一經提出，立即成為急診科所關注的熱點，研究者們不僅開始驗證qSOFA 評分對就診急診科的膿毒癥患者早期診斷的準確性[6]，而且應用到對膿毒癥患者病死率、ICU 入住率等方面的預測[7]。顧鑫亮[8]研究發現qSOFA 評分在預測肺炎致膿毒癥的診斷及預后有重要價值。NEWS 評分是一項預警評估病情變化的工具，用來識別具有潛在危險的患者。NEWS 評分包括呼吸頻率、血氧飽和度、體溫、收縮壓、脈搏及意識水平6 項評分指標，每個指標0～3 分，當患者病情需要吸氧時，另計2 分，對這些指標評分后將各項得分相加得出總分，共計20 分。患者得分越高危險程度越高，提示患者病情越危重。CORFIELD 等[9]研究發現，膿毒癥患者到達急診室后得到的NEWS 評分分值越高，與患者死亡率及ICU 住院率等不良結果明顯相關。

本研究回顧性分析入住ICU 的101 例確診膿毒癥的患者，病死率為30.7%，與劉娜[10]研究的ICU 嚴重膿毒癥患者1 個月病死率34.70%相近。根據膿毒癥患者入住ICU 前的臨床表現進行qSOFA 評分和NEWS 評分，以其預測膿毒癥患者的預后。其中死亡組中膿毒癥休克患者多于存活組，并且與是否并發糖尿病及腦血管病后遺癥無關。隨著qSOFA 評分和NEWS 評分升高，患者病情越重，死亡率越高。死亡組患者的qSOFA 評分和NEWS 評分高于存活組。說明這兩種評分系統對膿毒癥患者的預后都有一定的預測能力。通過qSOFA 評分對膿毒癥患者預后進行早期評估，對死亡預測的ROC 曲線下面積為0.729，其敏感性45.2%，特異性95.7%。尤其在老年膿毒癥患者中，隨著年齡增長，死亡組患者的qSOFA 評分高于存活組。當老年膿毒癥患者qSOFA 評分升高時，臨床醫護人員需引起關注，進行早期評估，盡早啟動早期目標導向性治療，從而改善老年膿毒癥患者預后。NEWS 評分對膿毒癥患者死亡預測的ROC 曲線下面積為0.661，敏感性58.1%，特異性74.3%。60～74 歲 老年膿毒癥患者兩組NEWS 評分比較有統計學意義。雖然qSOFA 評分和NEWS 評分呈正相關，并且這兩種評分的指標在患者床旁可快速獲得，都是根據患者基本的生命體征評估而不依賴實驗室檢查，短時間內就可以對患者病情進行早期評估，但qSOFA 評分對膿毒癥患者預后的評估優于NEWS 評分。雖然qSOFA評分敏感性不及NEWS 評分，但其特異性優于NEWS評分。

為給患者提供更加高效優質安全的醫療服務，評分系統在臨床工作中顯得尤為重要。根據患者血壓、呼吸和意識狀況等基本生命體征變化，從而進行qSOFA 評分，其分值越高，提示患者病情越危重，警示急診科及普通病房醫護人員對患者病情進行詳細的臨床評估，進而施行早期有效的干預方案，改善患者預后。本研究為回顧性研究，樣本量比較小，未根據感染部位進行亞組分析，所以尚需更大規模的隨機對照試驗進行進一步研究。