換血療法治療新生兒高膽紅素血癥的臨床療效

徐承琴，白 婧，魏廣友

(亳州市人民醫(yī)院兒科，安徽 亳州 236800)

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見的疾病之一，是由于膽紅素的產生和消除出現不平衡從而導致血漿膽紅素升高，而由于紅細胞破壞過多使肝臟清除膽紅素的能力下降，大部分患兒不需要臨床治療與干預就可以有很好的預后[1-3]。當新生兒血中膽紅素超過85.5～119.7 μmol/L時，即可出現肉眼可見的黃疸。膽紅素為難溶于水的脂溶性物質，有毒性，可與血漿清蛋白結合，形成膽紅素-清蛋白復合體。新生兒因膽紅素生成較多、肝功能不成熟、肝腸循環(huán)增加引起的生理性黃疸多在出生后2～3 d出現，10～14 d 消退[4]。但產生的膽紅素若不能得到及時清除，就可能使膽紅素沉積在中樞神經系統(tǒng)，并發(fā)膽紅素腦病，導致聽力、視覺異常以及智力發(fā)育落后等神經功能障礙，嚴重者更可能導致死亡[5]。換血療法始于19世紀40年代后期，最初是通過開放中央臍靜脈導管進行，但由于不良反應較多目前改為更為有效的換血方式，即外周動靜脈連續(xù)交換輸血治療新生兒高膽紅素血癥[6]。本研究主要探討換血療法治療新生兒高膽紅素血癥的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年1月亳州市人民醫(yī)院收治的56例新生兒高膽紅素血癥患兒為研究對象。入組病例均符合《實用新生兒學》(第三版)[7]中高膽紅素血癥的診斷標準。其中男36例、女20例，日齡1.1～7.3 d，平均(3.4±0.5) d；體重2.11～4.26 kg，平均(3.2±0.5) kg。胎齡37周以上患兒40例，胎齡37周以下16例。換血指征參考《新生兒黃疸干預推薦方案》[8]，出現以下情況任何一種即可滿足換血條件：①血紅蛋白≤120 g/L且臍帶膽紅素≥68.4 μmol/L同時伴有肝脾腫大、水腫以及充血性心力衰竭；②出生后的膽紅素水平急劇上升且升高≥12 μmol/(L·h)；③已出現膽紅素腦病表現的患兒；④嚴重貧血、酸中毒的患兒。56例患兒中，ABO溶血癥34例，細菌感染20例，原因不明2例。本研究方案及方法經本院醫(yī)學倫理委員會批準，研究過程以及研究方法均符合赫爾辛基宣言，患兒監(jiān)護人均簽署了《知情同意書》。

1.2血源選擇及術前準備 根據不同患兒的病因選擇儲存時間低于72 h的庫存血，對于病因為ABO溶血型的患兒選擇O型洗滌紅細胞懸液和AB型新鮮冰凍血漿，按照2∶1比例配比；對于非ABO溶血的患兒選擇與患兒血型相同的紅細胞懸液和新鮮冰凍血漿，按照2∶1比例配比。輸血前需將置換的血液溫度控制在35～37 ℃。患兒術前禁食6 h，術前30 min采用10～15 mg/kg的苯巴比妥靜脈推注，也可使用0.5 mL/kg的水合氯銨靜脈推注以保留灌腸。將患兒放置于保暖臺上，取仰臥位，密切監(jiān)測各項生命體征。監(jiān)護室提前30 min消毒，同時將室溫設置為25 ℃左右，濕度為55%～65%。

1.3換血方法 動脈穿刺選擇橈動脈，操作者捫清患兒橈動脈的具體波動情況，碘伏常規(guī)消毒，75%酒精脫碘，穿刺置管后連接三通管，一段與20 mL注射連接以用作抽血，另一端為患兒輸液管，速度為1～2 mL/(kg·min)。靜脈穿刺的部位一般選擇患兒的頭皮靜脈，一般為兩側顳的淺靜脈或額正中的靜脈血管，穿刺成功后，連接三通管，做輸血用。動脈靜脈穿刺均完成后即可開始換血。首先，向外周靜脈輸入10 mL的新鮮血液，時刻觀察血壓波動及心率，通過橈動脈三通管抽取患兒10～20 mL廢血。接著使用肝素靜推維持管道的通暢。每置換出100 mL 血液后靜脈推注1 mL葡萄糖酸鈣進行稀釋。整個換血過程持續(xù)1～4 h。換血結束后，繼續(xù)經頭皮靜脈向患兒體內注射20～30 mL的血液。

1.4觀察指標及檢測方法

1.4.1生化指標檢測 應用重氮法檢測患兒換血前后血清膽紅素、間接膽紅素水平。采用電阻抗法，使用日本希森美康公司的Sysmes XS-800i全自動生化分析儀檢測并記錄換血前后患兒血中血小板計數、血紅蛋白、白細胞計數以及患兒血液電解質Na+、K+、Ca2+水平。

1.4.2凝血功能指標檢測 用配套定值質量控制品在日本東亞SysmexCA7000型全自動血凝分析儀上進行檢測確認無誤后，將抗凝后的血漿標本進行凝血功能指標檢測。觀察指標包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)。

1.4.3不良反應情況 統(tǒng)計患兒換血前后生命體征及不良反應(低鈣血癥、血小板減少、低血糖癥等)的發(fā)生率。

2 結 果

2.1癥狀改善情況 換血治療后，患兒的癥狀得到好轉。黃疸明顯消退，消退時間為3～14 d，平均(6.8±2.2) d；換血時間為120～220 min，平均(170±5) min；換血量為155～175 mL/kg，平均(169±7) mL/kg；抽血量為147～168 mL/kg，平均(160±4) mL/kg。

2.2換血前后血清膽紅素水平的變化 換血后血清膽紅素和間接膽紅素水平均明顯低于換血前(P<0.05)。見表1。

時間例數血清膽紅素間接膽紅素換血前56403±105349±116換血后56205±91180±76t值15.06613.221P值<0.001<0.001

2.3換血前后血小板、血紅蛋白及白細胞計數的變化 換血后患兒血小板計數明顯低于換血前，血紅蛋白水平明顯高于換血前(P<0.05)。換血前后患兒血中白細胞計數比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 新生兒高膽紅素血癥患兒換血前后血小板計數、血紅蛋白及白細胞計數的變化

時間例數血小板計數(×109/L)血紅蛋白(g/L)白細胞計數(×109/L) 換血前56210±1892±722±3 換血后5668±5 136±1016±3t值15.06117.5641.205P值<0.001<0.0010.410

2.4換血前后電解質相關指標比較 換血前后患兒血液電解質Na+，K+，Ca2+水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 新生兒高膽紅素血癥患兒換血前后電解質相關指標比較

時間例數Na+K+Ca2+換血前56134.45±1.874.26±0.371.92±0.11換血后56132.28±1.654.31±0.281.91±0.17t值1.8091.721 0.059P值0.156 0.247 0.336

2.5換血前后血凝相關指標的比較 換血前后PT、APTT、FIB比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

時間例數PT(s)APTT(s)FIB(g/L)換血前569.02±0.7938.46±2.986.72±0.41換血后569.01±0.3437.29±2.456.56±0.38t值1.8970.9211.012P值0.1360.4470.305

PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原

2.6不良反應的發(fā)生率 患兒治療期間及治療后血壓、心率均未發(fā)生明顯變化，在正常范圍內波動，且所有患兒均未發(fā)生不良反應。

3 討 論

高膽紅素血癥是新生兒時期較為常見的一種臨床癥狀，而膽紅素腦損傷是該病最主要且最嚴重的并發(fā)癥[9-11]，若不及時治療將會對新生兒的神經系統(tǒng)造成嚴重損害，發(fā)生聽力下降、智力發(fā)育遲緩甚至死亡[12-13]。膽紅素腦病又稱核黃疸，是一種新生兒溶血性疾病。未結合膽紅素通過血腦屏障，將抑制腦組織對氧的利用，從而影響細胞氧化作用，導致腦細胞能量產生受到抑制引起腦損傷。由于紅細胞被破壞，產生大量的膽紅素，同時生后1周左右，腦組織防御功能差，而游離膽紅素容易進入腦內，損害基底核及小腦，以及與聽覺有關的神經核。因此，在出現新生兒高膽紅素血癥時及時有效地降低血膽紅素水平是治療的主要措施[14-15]。外周動靜脈同步換血術治療新生兒高膽紅素血癥是通過智能輸液泵控制排血速度的一種全自動換血技術，操作過程中只要符合輸血規(guī)范，保證入量的準確性，保證出血量的準確和速度，并能及時發(fā)現抽血不順，避免堵管的發(fā)生，即可有效減少不良反應的發(fā)生。大多數學者認為外周動靜脈同步換血能有效降低血清膽紅素水平，是治療該病的有效方法[16-19]。

膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據，也是肝功能的重要指標[20-21]。當肝細胞發(fā)生病變時，或者因膽紅素不能正常地轉化成膽汁，或者因肝細胞腫脹，使肝內的膽管受壓，排泄膽汁受阻均可使血中的膽紅素升高。這也是黃疸發(fā)生的主要病理生理過程。本研究結果顯示，換血治療后，患兒的癥狀得到明顯好轉，黃疸明顯消退。新生兒膽紅素的正常水平應<204 μmol/L，間接膽紅素<170 μmol/L。本研究結果顯示，高膽紅素血癥的患兒換血前血清膽紅素及間接膽紅素水平均明顯高于正常值，經過換血后患兒的血清膽紅素與間接膽紅素水平均較換血前明顯下降，說明換血治療能明顯糾正患兒體內膽紅素產生和消除的不平衡現象。

本研究結果還顯示，換血可導致高膽紅素血癥患兒血小板計數明顯低于換血前，為了進一步分析血小板降低是否對凝血功能產生影響，本研究對患兒換血前后凝血相關指標進行了檢測。統(tǒng)計結果顯示，換血前后患兒凝血相關指標PT、APTT、FIB比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明換血治療對外源性凝血系統(tǒng)和內源性凝血系統(tǒng)均無明顯影響。侯國強等[22]研究證實，應用換血療法治療新生兒高膽紅素血癥，雖然能一定程度的降低血小板計數，但血小板計數下降能在3 d內自行改善，對患兒凝血功能影響不大。本研究結果還顯示換血后對患兒血液電解質并無明顯變化，提示換血對患兒的血液環(huán)境及電解質平衡狀況均無顯著影響。在整個治療過程中，所有患兒并未出現不良反應，血壓和心率也在正常范圍內波動。可見，應用換血療法治療新生兒重癥高膽紅素血癥，療效可靠，無明顯不良反應。

綜上所述，臨床上運用換血法治療新生兒高膽紅素血癥可以快速有效地降低患兒的膽紅素水平、抗體以及細菌毒素，糾正貧血，控制溶血，減少膽紅素腦病的發(fā)生，操作簡單，不良反應發(fā)生率低且具有很好的療效。