某院門診超說明書用藥處方的調查分析

王 萍，張偉俠

(北京市隆福醫院藥劑科，北京 100010)

藥品說明書的編寫與審核通過均在上市之前。藥品上市后在臨床的應用過程中，可以指導醫務人員開處方、指導患者合理使用藥品。藥品說明書是指導和保障患者用藥安全的重要依據。臨床上可見一些超說明書用藥情況，包括超劑量(劑量過大、過小,不在說明書中的規定劑量范圍)、超用藥年齡段(將學齡前兒童的藥品用于嬰幼兒等)、超適應證(將藥品用于治療說明書中未列出的適應證)、超用藥人群(將藥品用于治療說明書中未列出的適應證的人群)等。上述超說明書用藥的處方行為與醫師處方不規范及處方中的不合理用藥有關[1-2]。處方審核是門診藥房臨床藥師的一項重要藥學工作，有助于加強處方管理、保障處方用藥的安全[3]。醫院藥劑科通過對門診處方的審核，定期開展超說明書用藥的調查分析和專項點評工作,從而逐步完善對超說明書用藥等不規范化處方的管理,不斷規范醫師開處方等診療行為。臨床藥師對處方的審核，終極目的不僅是為了當時發現并糾正超說明書用藥的不規范處方行為,更希望通過對處方的規范化管理,逐漸減少或杜絕院內處方中的不合理超說明書用藥現象,以提高醫院的合理用藥水平。本研究對某院門診藥房10 000份處方的內容進行審核，考察超說明書用藥的情況，探討藥劑科應采用的處理對策。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月在某院門診藥房按時間順序依次納入門診各科室處方共10 000份。其中男5 130例，女4 870例，年齡6個月至81歲，平均年齡(34±17)歲。門診處方涉及的科室包括內科(神經內科、內分泌科、呼吸內科、消化內科、綜合門診)，兒科，皮膚科，婦產科(婦科、產科)，中醫康復科(疼痛門診、綜合門診)，五官科，外科(普外)。

1.2納入與排除標準 納入標準：門診處方，涉及醫院全科；處方上患者基本信息完整，包括姓名、性別、年齡、體重、臨床診斷；處方上用藥與治療措施的內容包括藥品名稱(通用名，商品名)、包裝規格，每次用藥劑量及每日用藥頻率，給藥途徑；處方醫師簽章。排除標準：麻醉藥品和精神藥品專用處方。

1.3方法 對處方中超說明書用藥的情況進行調查分析：①處方中用藥是否與患者基本信息(性別、年齡、體重)及臨床診斷等相符；②是否存在適應證、適用人群、給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑、禁忌證等超說明書用藥情況。門診藥房雙人核對處方，針對處方中發現的超說明書用藥情況，均及時反饋給處方醫師，經有效溝通和交流后，由處方醫師對需要糾正的處方內容進行更正、簽字確認，之后藥房再給予藥物的調配和供應。超說明書用藥判定標準：根據《處方管理辦法》[4]《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5],結合藥品說明書、疾病治療的用藥指南/專家共識及該疾病治療領域等循證醫學證據，審核處方中的用藥內容。

2 結 果

2.1超說明書處方的類型及科室分布 10 000份處方中，超說明書處方共927份(9.27%)，其中超適應證、超適用人群、超用藥劑量是超說明書處方中的主要類型，見表1。超說明書處方多見于內科、兒科、皮膚科，見表2。

表1 超說明書處方的類型

表2 超說明書處方的科室分布

2.2不同科室超說明書處方中出現頻次最高的藥品 不同科室超說明書處方中出現頻次最高的藥品分別見于內科中的神經內科、內分泌科、呼吸內科、消化內科，兒科，皮膚科，婦科，中醫康復科的綜合門診和疼痛門診，以及五官科、外科。見表3。

2.3中、西藥處方中的超說明書處方類型 西藥、中藥、中西藥聯用處方中超說明書處方的類型不同，西藥處方中的超適應證、超適用人群比例更高，中藥處方中的超療程比例更大，中西藥聯合處方中的超用藥劑量比例更大。見表4。

3 討 論

處方審核是臨床藥師通過自身對處方中遴選藥物的作用機制、藥理與毒理作用及用法用量等藥物學知識的掌握，發現處方中疑似超說明書用藥的情況及時反饋給處方醫師，通過相互間的溝通與交流，確認存在的超說明書用藥后由處方醫師予以更正，然后再由門診藥房的臨床藥師對處方藥物進行調配和供應。

上市藥品的說明書是臨床應用時需遵循的指導原則和具體方法。但超說明書用藥在臨床上并不少見[6]。通常是一些基礎研究已較為深入且其作用機制、藥理毒理、藥動學等均已明確的藥品，因上市已久或在臨床應用廣泛，臨床醫師對其應用于多個病例的治療后獲得實踐經驗，故可能將藥物的劑量、療程、適用人群甚至適應證有所改變，導致出現超說明書內容的處方行為。另外，藥品上市后在廣泛臨床應用的過程中，臨床醫師可能會根據自身的臨床處方經驗對某藥品的適應證、適用人群、用藥劑量甚至用藥途徑進行調整。這種情況下的 “超說明書處方”應該是另一個層面上的意義[7-9]，具有其合理性。故臨床藥師對其審核也應采用合理、合情、適時的評判標準。總之，超說明書用藥有其合理性，但同時也存在用藥不安全的隱患甚至面臨法律風險[9-11]。

表3 不同科室超說明書處方中出現頻次最高的藥品

表4 中、西藥處方中的超說明書處方類型

王健和陳燕華[12]從660 708張處方中篩選出超說明書用藥處方共1 420張，經分析發現，這些處方均具有一定的科學性、合理性，得到了一些臨床試驗結果及循證醫學等方面數據的支持。孫鐳芹等[13]調查門診處方超說明書用藥情況后發現，1 800 張處方中超說明書用藥處方占16.83%，主要類型是超適應證及超劑量用藥,其中部分屬于不合理用藥處方。研究發現，四川省某三甲醫院呼吸內科門診處方中超藥品說明書用藥主要涉及消化系統、抗感染藥物和心血管系統用藥，超藥品說明書類型主要是超適應證、超適用人群、超用法用量或超用藥頻度[14-15]。本研究中對某院10 000份門診處方的超說明書情況進行調查和分析，結果發現超說明書處方占9.27%，主要類型是超適應證、超適用人群、超用藥劑量。

本研究分析發現，超說明書處方在內科、兒科和皮膚科為多見。皮膚科存在的超說明書處方多為特殊人群用藥問題，處方醫師將口服藥物酌情外用(如將甲硝唑溶于洗劑中治療婦科炎癥)，或根據患者病情需要將藥物劑量加大、療程加長。目前國內市場上，已上市藥品中專門的兒科藥品是匱乏的，兒科藥品的品種、品規等相對供應不足。本研究中兒科存在的超說明書處方可能與兒科藥品匱乏有關。本研究中內科存在的超說明書處方，分析多為隨著循證醫學證據的不斷增加和更新，處方中藥品的用量(不足以達到有效臨床結果)、適應證(出現新的適應證)、給藥途徑(可以多途徑給藥)等均與說明書內容限定的范圍不符，但實際上僅有少數生產廠家的同種藥品的說明書進行了實時的更新，故導致醫師對相同藥品(同化學名，不同商品名)進行處方時，可能依據的是獲批藥品的說明書內容進行的處方。本研究中內科存在的超說明書處方，部分可能是因處方醫師不了解、未掌握同類但不同廠商藥品的說明書內容(一家醫療機構中至少有3種同類藥品)，而出現處方內容與藥品說明書具體內容不符的超說明書情況。出現這種情況的原因是：不同廠家的同類藥品(相同化學名、不同商品名)，說明書內容不同。如果處方醫師根據自身經驗開處方，可能會出現處方中藥品(通用名)的用法用量與患者實際拿到的藥品說明書(某廠家，特定的商品名)的內容有出入。本研究中結果可見：不同科室的超說明書處方中有一些出現頻次高的藥品，如兒科出現氨溴索注射液超給藥途徑給藥的處方，神經內科出現銀杏達莫注射液超用法、用量的處方，內分泌科出現二甲雙胍片超適應證的處方等，考慮這些超說明書處方與藥品上市已久、處方醫師在臨床應用中積累了廣泛的臨床經驗有關[16-17]。本研究結果顯示，中西藥聯合處方中的超說明書用藥比例較大，考慮與西醫醫師對中成藥的處方能力有限及其處方中藥的臨床經驗不足等有關[16]。

超說明書處方并非單個醫療機構出現的處方問題，而是因各種原因導致的客觀存在的現象。醫療機構需根據其院內超說明書用藥現象制定相應的處方審核和管理體系[18]。臨床藥師在審核處方時需嚴格按照《處方管理辦法》及院內規章制度，對屬于不合理用藥范疇的超說明書用藥堅決加以杜絕[19-20]。我院藥劑科制訂了一套針對超說明書處方的管理制度及應對措施，要求臨床藥師在處方審核中嚴格遵照執行。其主要內容如下：①加強和不斷提升臨床藥師指導和審核處方的業務能力，嚴格執行既定的監控和指導門診處方規范化的藥學工作，每個月月末總結并通報處方審核中發現的超說明書用藥情況；②超說明書用藥中屬于共性問題的，及時反饋到相應的科室(負責人)，并下發相關的合理用藥培訓資料，指導臨床科室完成相關培訓或限期內自學，加強處方內容的規范性管理；③督促臨床科室強化處方醫師的法律法規意識，杜絕隨意開藥或受某些動機或利益驅使的不規范處方甚至是違規行為，加強處方管理的力度；④藥劑科根據審核處方中發現的臨床醫師普遍存在的藥學知識的薄弱問題，定期組織藥學培訓，并指導臨床各科室督促臨床醫師完成藥學知識的補充和自學，以加強和完善處方醫生對臨床常用藥物的合理處方業務能力；⑤藥劑科對持續存在的超處方說明書用藥問題，進行總結和分析，完善藥學監督制度，加強與臨床科室的有效溝通和藥學交流，正確判定和識別處方中存在的超處方說明書用藥問題，必要時需調整處方用藥合理性的培訓方案，確保處方用藥的合理、有效、安全和符合臨床實際的實用性。

綜上所述，某院門診超說明書處方中以超適應證、超適用人群、超用藥劑量為主要類型，臨床藥劑科為此制訂了相應的藥學干預措施以規范處方中的不合理用藥、降低超說明書處方中的潛在用藥風險，以確保門診患者的用藥安全。