城市社區居家養老服務質量研究
——以重慶市6個社區為例

肖 云 隨 淑 敏

(重慶大學 公共管理學院，重慶 400044)

一、引言

我國面臨嚴峻的老齡化問題，截至2016年底，我國65歲及以上人口1.5億人，占總人口的10.8%，據預測，2025年我國60歲以上人口將突破3億，撫養比將由目前的2.8∶1達到1.3∶1。[1-2]隨著經濟轉型、人口流動和家庭結構的小型化，傳統的家庭養老模式已經難以為繼(Smith 等，2012)[3]；而機構養老存在收費較高、服務不佳、老年人受傳統觀念影響不愿意入住等諸多弊端，在此背景下，社區居家養老服務成為我國城市養老模式的必然選擇(閻安，2007)[4]。社區居家養老服務是指“以社區為依托，以家庭為核心，同時以專業化服務為支撐，為老年人提供生活照料、醫療保健和精神慰藉等服務內容”的新型養老模式。[5]《民政事業發展第十三個五年規劃》明確指出：未來養老服務業以家庭和社區養老為主。[6]王莉莉(2013)[7]根據“中國城鄉老年人口狀況追蹤調查”發現，80%以上老年人更愿意選擇居家養老。近些年重慶經濟發展態勢一向良好，GDP增速更是位居全國前列，但日益增加的老年人口，已使得其成為全國老齡化現象最嚴重的地區之一。[8-9]為此，重慶市政府重點圍繞建平臺、強隊伍、“互聯網+”等方面，大力推進社區居家養老服務，不斷滿足人民群眾及時、便捷、個性化的養老服務需求。[10]

以上分析說明，社區居家養老已經成為政府應對人口老齡化的重要舉措。然而作為一種準公共產品，該養老模式還存在非競爭性與非排他性，這一模糊性的特性不僅使其服務質量如何衡量或評定始終難以解決，還會導致公共財政的不合理使用等現象，所以對社區居家養老服務質量的正確評估顯得尤為重要。姚遠(2005)[11]認為老年人的主觀感受是評價老年人生活質量的重要指標，基于此，本文擬針對一項小范圍的調查數據，運用服務質量測評理論和模糊數學方法系統地測量和分析老年人對社區居家養老服務的期望與需求的滿足程度，進而得出研究結論和政策寓意。

二、文獻綜述

如今西方國家的社區照顧服務已相當成熟，其關注的重點已轉向了服務的滿意度領域(Eun-Young & KimHyun-E Yeom,2016; Karlsson Staffan等,2013)[12-13]，我國由于社區居家養老起步較晚，學者們更偏向于對社區居家養老服務發展現狀的剖析(肖云、楊光輝，2013；李敏，2014；陳為智，2016；王瓊，2016)[14-17]，而對服務質量方面的研究則較少。

1982年，Gronroos[18]提出了“顧客感知服務質量”這一概念，認為服務質量是由顧客的期望與實際感知的服務之間的差距決定的，當顧客感知大于期望時，對服務質量滿意度較高；當顧客期望小于感知時，則對服務質量滿意度較低。1988年PZB[19]在此基礎上提出了“SERVQUAL五維度評價量表”，即根據顧客的主觀感受從有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性五方面對服務的質量進行評價，SERVQUAL方法應用廣泛、適用性強，也是目前國內學者在服務質量研究方面應用最為成熟的模型。章曉懿、劉幫成(2011)[20]根據老年人的養老需求，運用SERVQUAL五維度評價量表構建了上海市社區居家養老服務質量評價模型；江海霞、張瀾等(2015)[21]在對章曉懿SERVQUAL五維度評價量表進行修正的基礎上構建了適用于整個居家養老服務的宏觀服務質量評估指標體系和以醫療保健服務為代表的微觀服務質量評估指標體系。當然除了SERVQUAL五維度評價量表法，章曉懿、梅強(2012)[22]借助威廉．N．鄧恩的“4E理論”，從經濟性、效率性、效果性和公平性四個方面構建了社區居家養老服務的績效評估指標體系；包國憲、劉紅芹(2012)[23]則從政府購買居家養老服務的效率、效果和公平三個方面及老年人感知服務質量的SERVQUAL五維度評價量表的雙元維度視角構建了社區居家養老服務的績效分析模型；吉鵬、李放(2013)[24]從評價的主體、對象、時間與空間等多個維度對我國各地政府居家養老服務的績效進行比較評估，并結合數據包絡分析法和 ACSI 模型構建相應的評價指標體系；廖楚暉、甘煒等(2014)[25]則利用模糊綜合評價法建立了服務質量評價指標體系對我國一線城市的社區居家養老服務質量進行評估。

上述文獻研究說明，目前雖然部分學者嘗試對社區居家養老服務質量評價指標體系進行構建，但評價指標過于冗雜，并且較多研究仍停留在基本描述性階段，缺乏深入的模型構建與數據分析，無法對社區居家養老服務質量得出相對客觀的評價結果。因此，考慮到社區居家養老服務的準公共服務屬性和我國社區居家養老服務的特性，綜合專家意見和相關研究成果，本文嘗試將SERVQUAL服務質量評價法和模糊綜合評價法結合起來，構建社區居家養老服務質量的基本評價模型，并對重慶市城市社區居家養老服務質量進行小范圍的實證檢驗，以期達到促進社區養老服務的目的。

三、數據來源與評價指標體系的構建

(一)數據來源

本研究來源于重慶市社科基金項目“健全重慶特殊老年人群體多層次養老服務體系研究”，在此基礎上，采納相關專家學者和管理人員的意見制定調查問卷。為了盡可能地確保問卷調查的科學性和可行性，本研究采用分層隨機抽樣方法，首先，在重慶市選擇3個代表不同收入水平、不同地理位置和不同居家養老服務發展水平的區域；然后，在每個區中選擇2個老年人口數量最多的社區，最后，隨機抽取200位接受居家養老服務的老年人作為調查樣本。本次調研最終確定的區域有渝中區、沙坪壩區和巴南區等3個區域6個社區，共發放問卷167份，其中有效問卷156份，有效回收率為93.4%。

(二) 城市社區居家養老服務的內容和特性

根據顧客導向理論，老年人的養老需求決定了社區居家養老服務的內容，目前關于養老需求獲得普遍認可的是西方學者提出的老人需求三分法“3M”，即經濟需求、心理需求和醫護需求。我國學者鄔滄萍、姚遠(2000)[26]則根據我國國情增加了“生活照料需求”，即老人養老需求四分法“4M”。在此基礎上，本文將社區居家養老服務質量界定為：公共部門或第三部門通過使用公共資源向社區老年人提供居家養老服務，該服務所能滿足老年人生活照料、醫療護理和精神慰藉等生活期望與需求的程度。而圍繞這三大服務內容的助餐、助潔、助醫、助急和助樂等為主要內容的城市社區居家養老服務則日益完善。如圖1所示：

圖1 城市社區居家養老服務的供給內容

黨秀云(2003)[27]認為公共產品和服務是無法用一定的價格來衡量的，這使得我們很難正確評價公共服務質量。社區居家養老服務作為一種專門為老年人提供的服務，除了供給內容上的普遍性以外，還有其獨特的復雜性和特殊性，而這些都對社區居家養老服務質量的評價帶來很大的困難。具體表現為：

1.社區居家養老服務是一種社會性的公共服務，具有一定的準公共產品性。一方面養老作為全社會的供養義務和國家的民生大事，具有典型的公共產品性；另一方面，就我國目前經濟文化發展水平而言，單純靠國家解決養老問題的難度依然很大，所以其又具有一定的準公共產品性。這一模糊的特性，帶來了其服務質量評價的難度。

2.社區居家養老服務具有感知差異性。作為一種無形的服務產品，社區居家養老首先會因為服務對象的不同(健康狀況、性格特點、文化背景等的差異)而產生不同的感知差異；而不同的服務人員由于受其學識、態度、專業技能等因素的影響，提供的服務也有所差別；同時由于受各地經濟發展水平、文化程度、地理位置等因素的差異，也可能造成服務對象的感知差異性。

3.現階段我國社區居家養老服務具有很大程度的救助性。目前受我國經濟文化發展水平的制約，社區居家養老服務的對象以高齡、獨居、空巢、失能和低收入老人為重點，調研中我們也印證了這一現象。在提供社區居家養老服務時，護理人員自然會把工作重心放在照顧這一部分老人身上，而忽視其他服務對象的需求，造成服務對象的不公平感，這在一定程度上扭曲了我國社區居家養老服務的初衷。

4.我國社區居家養老服務是多部門政策執行的結果，多頭管理的事實無疑使得社區居家養老服務的標準更難以量化和監督。

(三)城市社區居家養老服務質量評價指標體系的設立

由上述社區居家養老服務的基本概念、服務內容和服務特性可知，社區居家養老服務是一個供給主體多元、供給內容廣泛、服務特性復雜的準公共產品，這就使得其服務質量存在難以量化的問題，也給本文評價指標體系的確立帶來了一定的難度。為此，本文運用德爾菲專家意見法，在對相關專家學者和社區居家養老服務管理人員進行問卷訪談的基礎上，最終將社區居家養老服務質量評價的指標維度確定為生活照料類、醫療護理類和精神慰藉類三大類。需要說明的是，該評價體系的一級指標是對三個準則層維度下的具體測度指標，即助餐服務、助潔服務、助急服務、助醫服務和助樂服務；二級指標則是從可靠性、保證性、響應性、可感知性和移情性這五個方面對一級指標的測度向，二級指標描述則是對二級指標的具體測度指標，詳見表1:

表1 城市社區居家養老服務質量各級模糊綜合評價指標體系

四 、模糊模型的建立與論證——基于重慶市6個城市社區居家養老服務的調研

(一)信度與效度檢驗

表2說明，社區居家養老服務質量評價的五個一階維度的Cronbach's Alpha系數值都在0.9以上，說明本文從助餐、助潔、助急、助醫和助樂服務五個方面對影響城市社區居家養老服務質量的因子進行分析具有較高的可靠性，并且KMO值為0.954，顯著性概率為0.000，小于1%，而在相關性檢驗中，各維度之間均表現出一定的獨立性，所以本文采用的樣本數據可信度較高，適合進行模型構建。

表2 城市社區居家養老服務質量評價各一階維度信度和效度系數

(二) 樣本的描述性統計分析

從表3可以看出，本次調查的老年人中，女性占到61.5%，男性僅占38.5%，這與現實生活中女性壽命相對更長有關；年齡分布中，以80～89歲的老人為首，占到調查總數的39.1%，其次為70～79歲的老人，占37.2%，而60～69歲和90歲以上老人則相對較少，這應該和低齡老人身體健康狀況較好，更愿意居家幫助兒女分擔家務、撫育孫兒有關，而90歲以上老人受傳統觀念影響較大，一般不愿意接受其他養老方式；從文化程度的調查來看，50%的受訪老人都是小學及以下文化程度，其次為初中水平，占到35.9%，而擁有高中及以上文化程度的老人只占到14.2%，文化程度的分布顯然是受調查對象年齡的影響；在婚姻狀況的調查中，我們發現有62.8%的老人處于無配偶(未婚、喪偶、離婚)狀態；在子女個數調查中，71.2%的老人擁有2個及以上子女，但仍有9.6%的老人為孤寡老人；而在養老收入的主要來源中，以自身養老金/退休金和子女提供的居多，分別占到68.6%和51.9%，但受民政(社會)救助的老年人占到37.2%，這部分老人大多受到政府提供的長壽、低保、居家養老服務等補貼；在月收入的分布中，以1 000元以下和1 001～2 000元的居多，分別占到31.4%和30.1%；而3001元以上的僅占到12.8%；在生活自理能力方面，失能老人占到55.8%。

通過調查我們發現，目前城市社區中接受居家養老服務的老人大多表現出以下特征：以70～89歲的中高齡老人居多，他們大多為女性；以生活困難和失能老人居多，他們大多經濟來源單一，收入偏低。可見，本文調研的對象與實際接受居家養老服務的對象分布基本一致，即多為三無、低保、高齡、空巢、失能等困難老人。

(三) 模糊綜合評價法在城市社區居家養老服務中的運用

模糊綜合評價法(Fuzzy Comprehensive Evaluation Method)是在模糊數學的基礎上發展而來的，它最大的特點就是適合將非確定性的問題進行確定化的研究并得出結果。本文將模糊綜合評價模型[28]應用在社區居家養老服務質量評價中，具體實施步驟如下：

1.確定評價因素集B

根據老年人的養老需求，結合社區居家養老的實際供給情況以及相關文獻綜述，本文確定的一級指標為涵蓋老年人生活照料、醫療護理和精神慰藉需求的助餐、助潔、助急、助醫和助樂服務五個維度，即B=(助餐，助潔，助急，助醫，助樂)；二級指標則是從可靠性、保證性、響應性、可感知性和移情性五個方面對一級指標的具體描述。

2.構建評語集V

在社區居家養老服務滿意度情況的調查中，本文采用李克特量表5分法，將評價等級由低到高劃分為5個等級(即非常不滿意V1、比較不滿意V2、一般V3、比較滿意V4、非常滿意V5)，并構建評語集V=(V1，V2，V3，V4，V5)，同時按照滿意度等級對其從1分到5分賦值。

表3 有效樣本的基本描述分析

3.各級指標權重的確定

一級指標權重我們采用對比排序法。首先根據重要性程度，對每個一級指標進行1～5分的賦值，即“非常不重要”賦值1分，“比較不重要”賦值2分，“一般”賦值3分，“比較重要”賦值4分，“非常重要”賦值5分，然后相應地乘上每個等級的選擇人數，最后再分別計算出每個一級指標占總分值的比重即為一級指標權重值。本文計算的一級指標權重值為W=(0.279，0.173，0.076，0.241，0.232)。

二級指標的計算我們采用的是乘積標度法。乘積標度法是通過指標間的兩兩比較，對指標間的重要性差異進行標度的一種權重賦值法。據此，我們得到各個二級指標的權重值如下：

WA1=(0.196，0.145，0.196，0.266，0.196)

WA2=(0.211，0.211，0.156，0.211，0.211)

WA3=(0.187，0.253，0.187，0.187，0.187)

WA4=(0.216，0.292，0.216，0.118，0.159)

WA5=(0.228，0.309，0.125，0.169，0.169)

4.模糊評價矩陣的構建

模糊評價矩陣是根據回收的二級指標的有效比重來確立的，如助餐服務中的a1指標，有62.8%的老年人對此項服務表示“非常滿意”，30.6%的老年人表示“比較滿意”，3.8%的老年人表示“一般”，2.8%的老年人表示“較不滿意”，0%的老年人表示“非常不滿意”。即這一階因子的模糊評價向量為：(0.628，0.306，0.038，0.028，0.000)，所以得到助餐服務的模糊關系矩陣RA1為：

同理，可得其他四個維度的模糊關系矩陣

5.最終評價結果的確定

根據模糊綜合評價法公式Pi=Wi*Ri(i=1，2，3，4，5)，P=B*R，R=(P1，P2，P3，P4，P5)T，最后根據S=P*VT一步步求得最終結果。

首先根據公式PAi=WAi*RAi分別求出助餐服務維度A1、助潔服務維度A2、助急服務維度A3、助醫服務維度A4和助樂服務維度A5的綜合評價向量。

A1 助餐服務維度的綜合評價向量PA1為：

PA1=WA1*RA1=(0.196，0.145，0.196，0.266，0.196)*

同理，可得到：

PA2=(0.592，0.240，0.082，0.043，0.044)

PA3=(0.472，0.319，0.143，0.048，0.020)

PA4=(0.486，0.327，0.129，0.030，0.029)

PA5=(0.473，0.281，0.145，0.068，0.033)

然后利用公式Si=PAi*VT，計算出各個一級維度的最終評價分數。即助餐服務：

同理可得：

助潔服務SA2= 4.292

助急服務SA3= 4.178

助醫服務SA4= 4.215

助樂服務SA5= 4.092

至此，我們得到重慶市社區居家養老服務質量的最終結果評價，如圖2所示。

(四)實證結果分析

我們得到的重慶市城市社區居家養老服務質量的整體得分為4.215分，超過了評語集中“比較滿意”的4分值，說明老年人對重慶市提供的社區居家養老服務質量整體比較滿意，并且從社區居家養老服務質量在5大類服務中的表現來看，各類服務的分值也都在4分以上，說明重慶市城市社區居家養老服務工作得到了一定的認可。但不難看出5類服務在社區居家養老服務中仍有一定的質量差異，從高到低依次為助潔服務(4.292)、助餐服務(4.264)、助醫服務(4.215)、助急服務(4.178)和助樂服務(4.092)。

其中助潔服務在社區居家養老服務中滿意度最高，這是因為助潔服務在社區居家養老服務中推行的最早，服務內容廣泛，涉及家庭保潔、助浴、洗衣、理發等，滿足了老年人的基本需求。目前，重慶市社區居家養老服務大多采取了公辦民營的模式，有專門的養老企業負責經營管理或是政府購買家政服務公司的項目，并以服務券的形式發放給有需要的老年人，在“助潔服務人員提供的清潔工作質量好”這一選項中，非常滿意率高達68.3%，可見其專業化的服務獲得服務對象的普遍認可。

圖2 重慶市社區居家養老服務質量評價結果

助餐服務是社區居家養老最早提供也是最為成熟的服務內容，目前其服務形式主要有上門做餐、送餐上門和集中用餐等，本次調查樣本中選擇集中用餐的老人最多(占40.4%以上)，選擇送餐上門的其次(占25.6%以上)，基本滿足了老年人的用餐需求，但調查中我們發現，老人對“飯菜味道”及“飯菜價格”的滿意程度不足50%。這一方面是因為老年人由于健康狀況、飲食習慣等不同；另一方面是因為受自身收入的限制較大(收入在2000元以下的老人占此次調查的60%以上)。目前，重慶市社區居家養老的補貼對象多為“三無”、高齡、低收入和失能等困難老人，并且每人每月僅發放100～300元的居家養老服務券，而每餐的花費基本在10～15元左右，這對于收入較低的老人來說確實困難。[29]

從調查結果來看，助醫服務的總體質量明顯低于助潔服務和助餐服務的質量，但其整體滿意度還是比較好，這和重慶市社區居家養老服務在助醫服務上的投入和重視是分不開的。因為重慶市社區居家養老服務中心(站)基本都是建在各區域老齡人口分布密集、居民認同感高和交通醫療便捷的地方，本文調查的渝中區、沙坪壩區和巴南區的社區居家養老服務中心，或距離本區域的醫院較近或本身就是醫養結合型的社區居家養老服務中心，并且有條件的區域還為困難老人提供了“愛心通呼叫器”“愛心服務熱線”等24小時的呼叫服務，保障了老人能夠及時獲得醫療服務。[30]從調查結果中對于“能夠及時獲得醫療服務”和“社區醫院距離較近”的中肯評價中可見一斑，但在“服務人員的專業水準”和“助醫的價格花費”選項上，老年人的滿意度則較低。這同樣和老年人的收入水平偏低、健康狀況較差有關，但也反映了我國社區醫院水平有限以及“看病難”“看病貴”的現象。

助急服務是近些年剛開設的居家養老服務，目前發展還不是特別成熟和完善，主要表現為老年人提供代理代辦或是法律咨詢等方面的服務。但調查中我們發現，大部分老人接受此類服務的次數較少，使用最多的則是全托老人，他們偶爾會請服務人員幫忙代買點日用品但人數依然不足30%，而對于法律問題咨詢的老人則更少(僅占5.8%)。從“獲得助急服務的便捷性、及時性”和“助急服務人員的態度”方面來看，老年人的最高滿意度都不足50%，說明社區居家養老服務人員的短缺和服務態度欠佳。調查中老人不止一次地提到：“他們一個人要同時照顧好些老人，看到她們那么忙，能我們自己解決的事情就不想麻煩她們”，所以助急服務質量相對不高。

最后，在5類社區居家養老服務中，助樂服務的整體質量評價最低。這是因為目前社區居家養老由于受到人力、物力和財力的制約，服務設施、服務內容以及服務技能等方面都存在嚴重的不足。調查中我們發現，重慶城市社區居家養老服務的助樂服務活動多以看電視、打麻將和早晚身體鍛煉為主，以節日開展的活動為輔，偶爾會邀請社會工作者和志愿者開展一些心理疏導、精神慰藉等服務，而這些遠不能滿足老年人日益多元的精神需求。調查結果顯示，助樂服務中陪同聊天占到77.6%，而且通常是服務人員在提供其他服務時順帶進行的，有很大的隨意性。此外，在“服務的及時性”和“專業技能”方面老人的評價則更低。這一方面是因為養老護理服務工作任務重、環境差、收入低，導致護理服務人員流失嚴重；另一方面是因為專業護理人才短缺，來應征的人員多為文化程度較低且缺乏專業培訓的農村中年婦女，這些都嚴重影響了老年人對此項服務質量的評價。

五、思考與建議

本文通過對重慶市城市社區居家養老服務質量的調研和模型分析，可以看出社區居家養老服務雖然在我國已經得到相當程度的重視和發展，但仍存在一些問題，主要體現在：服務對象狹窄，具有較大的幫扶性質，群眾對其知曉率低、認同度差；服務供給無法滿足老年人日益多元的精神養老需求；服務人才儲備不足，專業技能滯后；發展資金不足，雖然政府對于社會力量興辦養老機構給予了極大的政策優惠和資金支持，但調研發現多數“公辦民營型”和“民辦公助型”社區居家養老中心(站)床位數根本無法達到補貼要求，無法享受到政策優惠，還有不少社區居家養老服務中心依然使用的是工業用水、用電、用氣，這就導致社會企業參與居家養老服務的成本太高、運營困難，甚至入不敷出；當然社區居家養老服務中出現的問題也暴露出監管機制的不足。為此，必須采取有力措施提高我國社區居家養老的服務質量。

首先，拓寬籌資渠道，推進養老服務社會化和市場化趨勢。社區居家養老服務的發展必須和我國的國情相符，根據福利多元主義理論，我國在發展社區居家養老服務時，不能僅僅依靠政府的力量，而應該由政府、市場、民間組織和家庭等共擔責任。政府在扮演好規劃者和監督者角色的同時，可通過發行養老福利彩票、政府債券等形式籌集資金，也可以通過一定的彈性政策(稅費優惠、床位補貼、專家培訓等)鼓勵社會企業、慈善組織、個人等積極參與社區居家養老服務事業，并明確各服務主體的責權利關系。此外，政府和相關部門還必須加強社區居家養老服務的宣傳工作，提高民眾知曉率。

其次，注重精神養老，提升服務層次。當下，社區居家養老服務主要是解決了老年人“老有所養”和“老有所醫”的問題，但隨著物質生活水平的提高，老年人更希望獲得精神方面的滿足，既“老有所學、老有所樂和老有所為”。為此，必須改變助樂服務內容單一的狀況，重視老年人的精神需求，可通過定期志愿服務、心理輔導、親情陪伴等形式不斷豐富社區居家養老服務的內容和形式。但需要注意的是，社區養老服務的開展不僅要考慮老年人的需求和特點，還應當因地制宜，建立當地特色的居家養老服務。

第三，加強人力資源建設，提升社區居家養老的服務水平。現有從事居家養老服務的人員多是“4050”進城務工的農村中年人和城市下崗職工，專業技能和工作素養欠缺，為此應當改變服務人員缺乏專業培訓直接上崗的現狀，加強養老服務隊伍的人才儲備建設。比如定期組織專家對護理人員進行專業技能培訓，在高等學府和職業院校設置與養老服務相關的專業和課程，動員低齡健康老人參與到居家養老服務中來，開展社區內“時間銀行”“互助養老”等志愿服務。

第四，改變“多頭領導、互相推諉”的現象，將政策執行落到實處。我國社區居家養老服務涉及民政、財政、社保、衛生等各部門，互相推諉的局面常常導致管理的空白，建議將養老服務專門立項，并納入績效考核體系，以有效督促部門間的通力合作。此外，建議引入全面質量管理和第三方評估機構，既要加強政府的質量審核監督，更要加強其他投資主體的監督管理、(街道)社區的自我監督、老人及其家屬對社區居家養老服務的監督和反饋等，還可引入第三方專業評估機構對社區居家養老服務質量進行專業評估，形成“監督—評估—反饋—調整”的運行機制，以有效提高養老服務質量。