大型跨中線嗅溝腦膜瘤不同手術方案及對患者臨床癥狀的改善作用

王星 隗麟懿 劉誼 陳忠

（1 四川省達州市中心醫院神經外科 四川 達州 635000）

（2 四川省達州市中心醫院檢驗科 四川 達州 635000）

嗅溝腦膜瘤為一種神經外科常見腦部腫瘤，占顱內腦膜瘤總發病率約為4%～13%。腫瘤細胞生長緩慢，可逐步向顱底兩側生長而壓迫相關動脈和重要神經，大部分患者首發表現為嗅覺損害以及腫瘤的占位效應，嗅覺障礙往往被患者忽視，但是隨病情的發展可引起頭暈、頭痛、視物模糊等表現。由于嗅溝腦膜瘤沒有典型的臨床表現，臨床醫生在診斷中容易與其他疾病發生混淆，一旦疾病進行性發展，容易發展成為大型或者巨大型嗅溝腦膜瘤，體積巨大的嗅溝腦膜瘤往后下放生長可超越蝶骨平臺累及鞍區[1]。神經外科對于治療大型跨中線嗅溝腦膜瘤主要采取手術方案，但是手術切除嗅溝腦膜瘤對神經外科醫生來說為一個艱巨的挑戰[2]。目前隨著醫療器械及醫療技術的進步，使得微創顯微手術在臨床中逐步開始推廣和得到廣泛運用，與傳統手術相比，其優勢體現在分離腫瘤完全，出血少等。本文收集我院近5年60例大型跨中線嗅溝腦膜瘤患者，分析不同手術方案的治療價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月—2018年8月我院60例大型跨中線嗅溝腦膜瘤患者，分為：研究組和對照組。研究組男15例，女15例，年齡45歲～76歲，平均年齡57.43±18.34歲。對照組男17例，女13例，年齡46歲～78歲，平均年齡58.94±19.04歲。兩組性別和年齡比較無差異。對照組手術方案為雙側額下入路顯微手術方案，研究組給予單側額下入路顯微手術方案。

1.2 納入標準

（1）患者入院后根據臨床表現，顱腦影像學檢查，確診為大型跨中線嗅溝腦膜瘤；（2）患者有手術適應癥，無手術相關禁忌癥；（3）臨床資料完整，能夠隨訪者。

1.3 排除標準

（1）入院后確診其他疾病者，如自身免疫系統疾病，血液系統疾病等；②精神異常者，臨床資料不完整者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 沿骨窗前緣將兩側的腦硬膜切開，剪開大腦鐮并用蛇形牽開器抬起額葉，顯微鏡下切除腫瘤。

1.4.2 研究組 采用瘤體較大一側入路，仰臥，頭架固定，開顱產生四邊形骨窗，懸吊硬腦膜后沿顱前窩底弧形切開硬膜，額葉底面抬起可見到腫瘤，對腫瘤血供阻斷，再給予腫瘤囊內切除，分離腫瘤與顱底硬膜黏連，直至中線位置，將大腦鐮下緣切開，促使對側腫瘤暴露，將對側腫瘤基底切除，反復操作直至中線部位，將大腦鐮下緣切開，促使對側腫瘤暴露。將對側腫瘤基底部切除，將腫瘤分塊切除直至瘤壁松動之后將瘤壁牽離額葉底部并切除，最后將腫瘤后極分離。

1.5 觀察指標

對比兩組相關手術指標；兩組手術前后生活質量評分；兩組手術后并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS17.0軟件，計數資料χ2檢驗，計量資料t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組相關手術指標

研究組嗅溝腦膜瘤Simpson切除程度Ⅰ級者及Ⅱ級者明顯多于對照組，同時嗅溝腦膜瘤手術花費時間短于對照組，兩組分別為（12例、40例、2例、67.38±18.21分鐘）、（5例、39例、15例、82.55±19.77分鐘），結果比較有差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組相關手術指標

2.2 兩組手術前后生活質量評分

研究組和對照組手術前生活質量評分分別為22.37±7.42分、22.94±8.01分，結果比較無差異（P＞0.05）；研究組和對照組手術后生活質量評分分別為44.39±15.28分、31.68±12.75分，結果比較有差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后生活質量評分（±s，分）

表2 兩組手術前后生活質量評分（±s，分）

組別手術前生活質量評分手術后生活質量評分研究組22.37±7.4244.39±15.28對照組22.94±8.0131.68±12.75 t 0.3688.524 P＞0.05＜0.05

2.3 兩組手術后并發癥發生情況

研究組手術后并發癥發生率明顯低于對照組，結果比較有差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術后并發癥發生情況（例）

3.討論

嗅溝腦膜瘤位于起源于嗅溝，以之為中心向雙側膨脹性對稱生長。體積巨大的嗅溝腦膜瘤生長可超越蝶骨平臺，侵犯周圍組織，故手術中追求全切有比較大的難度。CT掃描可見前顱底中線部位有均勻一致的團狀高密度腫塊，MRI檢查T1、T2信號與腦組織相近，增強后T1加權像呈現均一強化，腫瘤與血管、血竇關系清晰可見。行MRA、MRV檢查可清晰顯示大腦動脈環1～4級分支及瘤周主要供血動脈。行DSA清晰顯示腫瘤血供以及靜脈引流情況的同時，術前進行超選擇性栓塞可使腫瘤喪失血供而軟化壞死，腫瘤體積縮小，從而降低切除難度以便于手術。

自1938年Cushing報道首例手術治療嗅覺溝腦膜瘤，到現在為止已經出現了許多不同的手術的方法來切除該腫瘤。目前對于大型嗅溝腦膜瘤手術入路選擇的研究報道較多，主要集中在雙側額下入路和單側額下入路[3]。傳統觀點認為大型嗅溝腦膜瘤體積大，分布范圍廣，采取雙側額下入路可以更好的暴露腫瘤，同時獲得滿意的手術視野，增加全切腫瘤的可能。但是大量研究指出采取該手術方案后，術后并發癥發生率高[4]，主要為腦脊液漏合并顱內感染。同樣本文發現對照組采取雙側額下入路后，術后并發癥發生率達到20%。此外雙側額下入路有明顯的缺點：（1）在實施手術的早期不能有效的降低顱內壓。（2）術中過度抬舉額葉可導致雙側額葉的損傷，這加劇了手術后情緒和認知損傷。（3）存在較高的風險破壞視神經。和血管等結構，因為只有將腫瘤的大部分切除后才能觀察到這些結構。（4）結扎上矢狀竇。雖然大多手術者認為，上矢狀竇的前1/3可以安全地切斷沒有任何嚴重的風險，但是盡量保護原有解剖結構是由現代微創神經外科主張。（5）相比其他手術入路，手術創傷較大。

傳統觀點認為單側額下入路是切除體積小、單側嗅溝腦膜瘤的絕對適應癥，但目前隨著醫療技術的進步，使得手術器械不斷改進[5]。本研究中采取單側額下入路進行單側嗅溝腦膜瘤手術，取得較好的手術效果，研究發現研究組嗅溝腦膜瘤Simpson切除程度Ⅰ級者及Ⅱ級者明顯多于對照組，同時嗅溝腦膜瘤手術花費時間短于對照組，兩組分別為（12例、40例、2例、67.38±18.21分鐘）、（5例、39例、15例、82.55±19.77分鐘），結果比較有差異（P＜0.05）。同時研究組和對照組手術前生活質量評分分別為22.37±7.42分、22.94±8.01分，結果比較無差異（P＞0.05）；研究組和對照組手術后生活質量評分分別為44.39±15.28分、31.68±12.75分，結果比較有差異（P＜0.05）。這體現出單側額下入路的優勢：①有充足操作空間，額竇開放風險小，腦組織牽拉損傷小，術后精神癥狀發生率低。②手術早期可通過充分釋放外側裂腦脊液降低顱內壓，以最小腦組織牽拉到達顱前窩底，獲得清晰暴露，避免造成額葉挫裂傷[7]。③手術開放范圍小，不結扎上矢狀竇，保留對側額葉表面通向上矢狀竇的靜脈，利于靜脈回流，減輕術中及術后腦組織水腫。④可更好保護嗅覺以及額葉腦組織，降低殘留和復發率[8]。此外還有研究提出為降低術后CSF漏風險，可在術前放置一根腰大池引流管持續引流或者在手術時留置于瘤腔一根引流管，術后放置5天至1周后拔出。術后殘留少許氣體是常有的事情，隨著組織愈合，引流管引流，通常可逐漸變少吸收。

由于解剖位置和體積通常巨大的腫瘤，手術切后失去嗅覺認為是不可避免的，但是缺乏嗅覺功能，不能感受食物的氣味導致食欲下降是個對患者生活質量明顯的影響。隨著微創神經外科的理念的擴展，也求我們在盡量在保留患者神經功能上不斷努力。對于大型或者巨大型腫瘤，已經出現嗅覺喪失的病例實現術后保留嗅覺功能還比較困難。研究表明，腫瘤體積<4cm且術前還未出嗅覺功能損害的病人，通過仔細的手術操作術后嗅覺保留的幾率比高，額下入路為保留嗅覺功能比較理想的入路。

綜上所述，本文認為大型跨中線嗅溝腦膜瘤不同手術方案存在療效差異，單側額下入路顯微手術優勢在于手術時間短，術后并發癥發生率低，同時更能提高患者生活質量。