談腎功能不全患者的合理用藥

張梅芳

（如皋市中醫院 江蘇 如皋 226500）

“肝腎功能不全者慎用”這段話在一些藥品的說明書上常常見到。患者就診時醫生常開出的肝、腎功能化驗單，有的患者認為是多此一舉罷了。其實，肝、腎等器官在藥物代謝過程中是個重要角色，易受到藥物的損害，如果用藥不當，可能產生比較嚴重的后果。我們對我院2015年—2016年腎功能不全患者門診處方和住院醫囑用藥進行了初步分析，研究了腎功能不全患者的病理學特點，腎功能不全患者的藥動學和藥效學特點，提出了腎功能不全患者合理用藥原則，供大家參考。

1.腎功能不全患者的病理學特點、分期和評價方法

人體內的主要排泄器官是腎臟，腎臟的功能主要包括過濾、分泌和重吸收，另外它還具有內分泌和代謝的功能。腎臟最主要功能是將水、內源性物質和毒物以尿液的形式排出體外。通過腎小球濾過，腎小管分泌和腎小管重吸收，腎單位維持機體液體平衡。慢性腎功能不全主要表現為腎小球濾過功能呈進行性不可逆轉減退。常導致慢性腎功能不全的原因是腎臟器質性損傷的局部或全身病變，最常見的病因是急慢性腎小球腎炎，約占腎功能不全發病率的45%以上，其次為心血管疾病、高血壓及腎盂腎炎。按腎臟損傷程度，分為4期，見表。

表 慢性腎功能不全分期

腎小球濾過率（GFR）是定量評價腎臟功能的金標準，它是指時間內腎小球濾過血液的體積。隨著年齡增加和疾病進展（如高血壓或糖尿病），腎單位逐漸丟失，腎臟重量也減輕，GFR呈進展性下降。GFR可以預測終末期腎病的發生時間，可用于評價慢性腎臟疾病發生并發癥的風險，同時，可根據GFR調整藥物的給藥劑量，使治療效果最大化，避免潛在的藥物毒性。

2.腎功能不全對藥動學和藥效學的影響

腎功能不全患者其吸收能力，腎單位數量減少、腎小管酸中毒；腎功能不全患者其代謝，也有可能發生改變；腎功能不全患者其排泄為經腎臟排泄的藥物消除減慢。

因為急性腎衰竭或慢性腎疾病患者的生物利用度可能受胃腸道轉運時間、胃pH的改變、嘔吐或腹瀉（嚴重腎臟疾病的常見并發癥）以及抗酸藥物的使用等因素的影響，僅有少數藥物的生物利用度在終末期腎病患者發生了改變。腎功能不全患者的蛋白結合、組織結合、身體組成會影響藥物的表現分布容積。總的來說，酸性藥物（如頭孢曲松，多西環素，丙戊酸和華法林等）終末期腎病患者的血漿蛋白結合會降低。堿性藥物（如奎尼丁和利多卡因）的血漿蛋白通常維持正常或輕微改變。

尿毒癥患者經檢測可見酸堿平衡紊亂及電解質紊亂，從而使機體對藥物的敏感性受到影響。因此腎功能不全時需要根據腎功能來調整藥物的治療方案，是因為血漿半衰期延長，經腎排泄的藥物消除減慢。

3.腎功能不全患者合理用藥原則

3.1 腎功能不全患者應慎用的5類藥物

他汀類降脂藥；止痛藥如非甾體類抗炎藥（NSAIDs）；抗菌藥物；胰島素以及其他口服降糖藥；作用于消化系統的藥物如抗酸藥（由國家腎臟基金會發布）。

3.2 腎功能不全患者藥物劑量調整

腎臟功能不全患者的藥物劑量有時僅根據肌酐清除率做簡單的調整即可，但若藥物的代謝途徑復雜或蛋白結合率、分布容積等發生了劇烈變化時，需要更為復雜的劑量調整。對腎功能不全患者劑量調整需要對患者進行個體化評價，獲取藥動學參數和腎功能確切關系，并對患者腎功能進行準確評價。

腎功能不全患者劑量調整方法：

第一步：獲得患者的基本信息和臨床信息。記錄患者的基本資料，獲取既往病史包括腎疾病史，記錄當前的實驗室檢查結果。

第二步：評價肌酐清除率。使用Cockcroft-Gault等公式和收集的尿液，來計算肌酐清除率。

第三步：回顧目前的治療藥物。確定需要個體化治療的藥物。

第四步：設計個體化治療方案。確定藥物治療的目標，根據患者腎功能及藥物的動力學特點，從而準確計算給藥劑量。

第五步：監測。監測藥物反應和毒性的參數；如果可能，監測藥物濃度。

第六步：修改方案。根據監測結果或患者病情改變，及時調整給藥方案。

需要指出的是，必須確定調整的目標藥物濃度是峰濃度、谷濃度，還是平均藥物濃度，如藥物的臨床反應（如氨基糖苷類）或毒性（奎尼丁、苯巴比妥、苯妥英）與藥物的峰濃度密度相關，目標濃度應為峰濃度。若目標濃度對峰濃度或谷濃度沒有特殊要求，通常需要維持一個平均穩態濃度，最常用的方法是減少給藥劑量或延長給藥間隔。第一種方法是降低給藥劑量而保持給藥間隔不變，這種情況下，藥物平均穩態濃度保持相似，但峰濃度會降低，而谷濃度會增加。第二種方法是維持給藥劑量而延長給藥間隔，藥物峰濃度和谷濃度與腎功能正常患者相似，該方法在臨床中應用較廣，它節省了時間。最后一種劑量調整方法是同時調整給藥劑量和給藥間隔，以達到目標濃度。

腎衰患者使用抗菌藥物應注意劑量調整。對腎臟毒性較大，應調整劑量并監測血藥濃度，主要通過腎臟排泄的抗菌藥物如氨基糖苷類如慶大霉素，四環素類，萬古霉素等。必要時選擇其他藥物替代；有的抗菌藥物雖經腎臟排泄但毒性較小如林可霉素、異煙肼、青霉素類和頭孢類等，使用時可適當調整劑量，一般情況無須測定血藥濃度。一般來說，只要原形藥物排泄分數小于30%并且代謝物沒有活性，則無須根據腎功能調整給藥方案，同樣，如果患者腎功能是正常個體的70%，無論藥物是否經腎排泄或經腎排泄比例大小，均無須調整劑量。

3.3 關注藥源性腎臟疾病（DIN）

腎臟由于其結構與生理學的特點，特別容易受到藥物的影響。據統計，DIN占全部藥物不良反應的7%，占急性腎衰住院患者的18%～27%。DIN占全部藥物不良反應的7%，占急性腎衰住院患者的18%～27%。DIN在門診患者或住院患者中均有發生，表現為酸堿異常、電解質失衡、尿殘渣異常、蛋白尿、膿尿或血尿，但最主要的表現是腎小球濾過率減少，導致血清肌酐和血尿素氮升高。DIN通常是可逆的，但也可能導致急性腎衰或終末期腎病。導致DIN的藥物包括非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑、兩性霉素B、環孢霉素、血管緊張素轉化酶抑制劑、鉑類化療藥物、他克莫司及氨苯蝶啶等。住院患者可通過常規監測Scr和BUN早期發現DIN。尿量減少也是腎臟毒性的一個早期癥狀，特別是對于造影劑、非甾體類抗炎藥和血管緊張素轉化酶抑制而言。門診患者的腎毒性可通過下列癥狀被識別，如不舒服、食欲減退、嘔吐、呼吸急促、水腫或高血壓。SIN的易感人群是慢性腎臟疾病患者和老年患者。

腎功能不全的患者在臨床中十分常見。在調劑過程中，根據處方的前記（如患者年齡、就診科室或診斷）可大概判斷患者是否為腎功能不全患者以及是否是高危患者（如老年患者），對于處方的正文，藥師要關注藥物是否具有腎毒性，藥物劑量和療程是否合理，是否存在腎毒性大的藥物的聯合使用，并關注透析患者的藥物使用的劑量和方法。在發藥時，對患者進行必要的用藥交代，保障患者用藥安全，提高用藥依從性。