超聲心動圖與心電圖診斷肥厚型心肌病的效能評價

施洪，趙寶珍，白元，劉吳瑕

(海軍軍醫大學附屬長海醫院,a 超聲科,b 心內科,c 特需診療科,上海 200433)

肥厚型心肌病(HCM)是一種獨特復雜的心臟病變，具有自己特有的病理生理特征和多種形態及臨床特點，目前認為該病是一種常染色體顯性遺傳性疾病[1-2]。肥厚性心肌病的心肌肥厚沒有明確原因,肥厚的心肌常為非對稱性分布,并且伴有明顯的結構變異，自然病程和預后差別大,病情一般呈緩慢進展[2-3]。對于這種疾病的診斷，最經典的診斷方法是心電圖診斷，但隨著診斷技術的不斷革新，超聲、核磁、CT等手段也逐漸進入該病的診斷領域；超聲心動圖用于診斷和評價肥厚型心肌病已經為不少臨床醫院使用,常規超聲心動圖可以比較準確地描述患者的心臟結構改變,對心臟功能也可以進行一定的研究[4-5]。多普勒組織成像技術的出現,使得超聲診斷能夠更加準確地測量心臟的功能,特別是局部心臟功能,因為這種診斷評價技術可以提供比心電圖更多的信息，同時也是具有安全、簡便、無創的特點[6]。

本文就肥厚型心肌病中的診斷中超聲心動、多普勒組織成像技術與心電圖技術的靈敏度與特異度等精準性指標進行了比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2014—2015年間門診患者進行研究,以磁共振成像(MRI)作為金標準診斷所確診肥厚型心肌病患者100例為研究對象。其中：梗阻性肥厚型心肌病患者30例,非梗阻性肥厚型心肌病患者70例。

樣本量的確定主要根據本院研究期間的實際病例數目，并參考前人研究確定，同時能夠滿足統計推斷的需要。納入標準：診斷標準按WHO/ISFC,左室流出道壓差高于20 mm Hg為梗阻性。排除標準：排除高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常患者以及不適合磁共振檢查者。

1.2 檢測方法 應用多普勒組織成像技術評價肥厚型心肌病患者室間隔及左室后壁局部心功能的改變。多普勒組織成像脈沖技術記錄左房室瓣環運動頻譜,通過測量時間指標以評價肥厚型心肌病心功能改變。應用超聲心動圖評價左室流出道梗阻對肥厚型心肌病心功能及左心充盈的影響。同時進行心電圖監測，并收集相關信息。

1.3 肥厚型心肌病的診斷標準 多普勒診斷標準鑒于心尖和近心尖室間隔見肥厚、心肌致密以及間質排列紊亂，可診斷為肥厚型心肌病；超聲心動：左心室游離壁超過15 mm或室間隔厚度超過15 mm，符合以上任何一項可診斷為肥厚型心肌病；心電圖相關診斷標準見于心臟缺血引起的心肌復極異常，常見ST-T改變，左心室肥厚及左束支傳導阻滯，也可見由于室間隔肥厚與心肌纖維化而出現的Q波或各種類型的心律失常。研究中對于進行評價判斷的醫護人員實施盲法原則，以減低醫師主觀判斷對超聲和心電圖診斷等的影響，減低偏倚。本研究納入的患者均為臨床確診患者，診斷中出現檢查結果接近臨界值，診斷比較模糊的患者均經過核查測量等方法最終確診。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對統計數據進行分析，本研究資料主要為計數資料，以例數及百分率(%)表示，組間差異比較使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對肥厚型心肌病的診斷效能 肥厚型心肌病患者共100例。綜合分析其診斷效果發現：超聲心動結合多普勒組織成像技術、超聲心動和心電圖三種診斷方法對于診斷肥厚型心肌病，三種方法的靈敏度未見差別，其靈敏度分別為96.00%、96.00%和94.00%；特異度以心電圖診斷方式的最低，為89.00%，其他兩種方法的特異度分別為94.00%和93.00%。三種方法的陽性和陰性預測值存在差別，也都表現出心電圖診斷的水平低于其他兩種方式。如表1所示。

2.2 對梗阻性肥厚型心肌病的診斷效能 梗阻性肥厚型心肌病患者共30例。綜合分析其診斷效果發現：超聲心動結合多普勒組織成像技術診斷梗阻性肥厚型心肌病的靈敏度為93.33%，特異度為95.74%；超聲心動診斷的靈敏度和特異度分別為96.67%和94.29%；心電圖的診斷靈敏度與特異度則為93.33%和91.43%。三種方法靈敏度存在差別，超聲心動技術在診斷梗阻性肥厚型心肌病中靈敏度最高，兩兩比較也分別高于其他兩種方法。特異度比較結果提示，三種方法診斷本病的特異度存在差別，超聲心動結合多普勒組織成像技術診斷特異度最高，心電圖診斷的特異度最低，兩兩比較也提示超聲心動結合多普勒組織成像技術和單純超聲心動技術的診斷特異度都高于心電圖診斷。三種診斷方法的陽性和陰性預測值也存在差別，見表2。

2.3 對非梗阻性肥厚型心肌病的診斷效能 非梗阻性肥厚型心肌病患者共70例。綜合分析其診斷效果發現：超聲心動結合多普勒組織成像技術、超聲心動和心電圖三種診斷方法的靈敏度依次為97.14%、95.71%和94.29%，差異有統計學意義，兩兩比較中超聲心動結合多普勒組織成像技術診斷靈敏度高于心電圖診斷；三種方法的特異度分別為90.00%、90.00和83.33%，心電圖的診斷特異度低于其他兩種方法；陽性預測值和陰性預測值以及陽性似然比和陰性似然比在三組間的比較，詳見表3。

表1 100例肥厚型心肌病患者超聲心動/多普勒組織成像技術與心電圖技術診斷肥厚型心肌病的結果比較[%(例/例)]

注： 三種方法間比較,aP<0.01；超聲心動結合多普勒與超聲心動各項比較，P均>0.05；超聲心動結合多普勒與心電圖比較，bP<0.01,dP<0.05；心電圖與超聲心動比較，cP<0.01,eP<0.05

表2 30例梗阻性肥厚型心肌病患者使用超聲心動/多普勒組織成像技術與心電圖技術

注：三種方法間比較,aP<0.01；超聲心動結合多普勒與超聲心動比較，bP<0.01；心電圖與超聲心動比較，cP<0.01；超聲心動結合多普勒與心電圖比較，dP<0.01

表3 70例非梗阻性肥厚型心肌病患者使用超聲心動/多普勒組織成像技術與心電圖技術診斷非梗阻性肥厚型心肌病的真實性比較[%(例/例)]

注：三種方法間比較,aP<0.01；超聲心動結合多普勒與超聲心動比較，cP<0.01；超聲心動結合多普勒與心電圖比較，bP<0.01；心電圖與超聲心動比較，dP<0.01

3 討論

3.1 肥厚型心肌病及其診斷現狀 肥厚型心肌病是一組遺傳基礎比較明確的心血管疾病，以心肌過度異常肥厚為主要特征，通常左心室并不擴大，但是在疾病晚期可以成擴張性心肌改變[1-2,7-9]。本研究比較了肥厚型心肌病中的診斷中超聲心動、多普勒組織成像技術與傳統的心電圖技術的靈敏度與特異度等精準性指標，結果發現綜合分析超聲心動結合多普勒組織成像技術、超聲心動和心電圖三種診斷方法對于診斷肥厚型心肌病的靈敏度未見差別；特異度以心電圖診斷方式的最低。不同類型的肥厚型心肌病會各自不同的心電圖表現、血流等相關方面的特征[9-11]。早先最經典的診斷心肌肥厚的方法心電圖診斷就是利用了這些特征來完成診斷的，但是心電圖改變又通常是非特異性的[12-13]。本研究結果印證了心電圖診斷本病的特異性不佳的特性，也是方法本身為間接體現病變的不足之處。

3.2 三種診斷方法的敏感程度的比較 靈敏度、特異度等指標常常用來衡量診斷方法準確識別病例與非病例的能力[14-16]。本文分別分析梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病對于三種診斷方法的敏感程度發現，超聲心動結合多普勒組織成像技術診斷梗阻性肥厚型心肌病的靈敏度為93.33%，特異度為95.74%；超聲心動診斷的靈敏度和特異度分別為96.67%和94.29%；心電圖的診斷靈敏度與特異度則為93.33%和91.43%。三種方法靈敏度存在差別，超聲心動技術在診斷梗阻性肥厚型心肌病中靈敏度最高，兩兩比較也分別高于其他兩種方法。特異度比較結果提示，超聲心動結合多普勒組織成像技術診斷特異度最高，心電圖診斷的特異度最低，兩兩比較也提示超聲心動結合多普勒組織成像技術和單純超聲心動技術的診斷特異度都高于心電圖診斷。而在診斷非梗阻性肥厚型心肌病中，三種診斷方法的靈敏度超聲心動結合多普勒組織成像技術高達97.14%，兩兩比較中超聲心動結合多普勒組織成像技術診斷靈敏度高于心電圖診斷；三種方法的特異度分別為90.00%、90.00%和83.33%，心電圖的診斷特異度低于其他兩種方法。向我們揭示了傳統心電圖診斷方法存在的不足之處。心電圖診斷效能低下的原因較多，如心電圖受到的干擾多，若合并其他疾病也會誤診為假陽性或假陰性。而多普勒和超聲心動技術，很多地方優于傳統心電圖的地方，比如超聲心動技術可以直接看到心臟的組織，也不會受到干擾。多普勒效應是基于對運動組織的頻移信號進行檢測的，然后以一定方式處理后加以顯示，心臟作為運動器官其多普勒頻移信號可以來源于血流中的紅細胞,也可以見于運動的室壁與瓣膜,而且一般室壁和瓣膜的運動速度低而信號強度大。其中傳統的多普勒成像系統經高通濾波器將低頻高振幅的室壁運動信號濾除，是臨床診斷肥厚型心肌病等相關適應證的可靠而又經濟的方法。

綜上所述，本研究結果提示了不同診斷方法應用于肥厚型心肌病診斷所呈現的不同特征，充分詳盡地比較了三種方法之間靈敏度特異度的差別，以及陰性陽性預測值之間的差異，再次驗證了傳統心電圖診斷水平低于其他兩種方式的特點并分析了原因，對肥厚型心肌病患者臨床診斷具有重要價值。