大黃粉治療急性胃腸損傷患者的臨床研究

侯賽妙 周菲美斯 柯茹苗 潘景業

(溫州醫科大學溫州市第三臨床學院；溫州市人民醫院ICU 溫州 325000)

急性胃腸損傷是危重患者的重要并發癥，危重患者在遭受嚴重創傷或者打擊后，可出現全身應激反應，血管收縮使胃腸道供血減少。缺血缺氧導致胃腸動力減弱，胃腸黏膜屏障受損，從而出現胃腸功能障礙的相關癥狀[1]。危重患者一旦發生胃腸功能衰竭，可引發全身炎癥反應綜合征、膿毒癥和多器官功能衰竭，增加并發癥發生率和病死率[2]。歐洲重癥醫學會于2012年在循證醫學的基礎上結合專家意見，將危重患者因自身急性疾病導致的胃腸功能障礙定義為急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury ，AGI)，并制定相應的AGI分級標準[3]。研究顯示，危重患者AGI可表現為胃腸動力減弱，排便減少，在AGI分級定義中，超過3d停止排便稱為下消化道麻痹，并推薦盡早或預防性使用通便藥物[3]。有臨床研究證明大黃對危重癥患者胃腸粘膜有很好的保護作用，能促進胃腸蠕動和胃腸營養的恢復[4]。本研究觀察大黃粉治療不同AGI分級的危重癥患者的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2014年3月～2017年3月本院ICU、EICU、RICU、CCU住院的危重患者217例，其中男性108例，女性116例；年齡23～96歲，平均(60.8±14.7)歲。根據2012 年歐洲重癥醫學會腹部疾病工作組提出了AGI的分級標準[3]對入選患者進行AGI分級，并隨機分為對照組和治療組。其中AGIⅠ級對照組34例，治療組36例；AGIⅡ級對照組41例，治療組34例；AGIⅢ級對照組22例，治療組22例；AGIⅣ級對照組9例，治療組14例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準

年齡大于18歲；ICU預期停留超過72h。

1.3 排除標準

孕產婦、瀕臨死亡或液體復蘇失敗患者；多臟器功能衰竭終末期患者；惡性腫瘤患者；短腸綜合征患者及放棄治療患者。本次研究經過本醫院倫理委員會批準。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者均積極給予基礎支持治療，包括抗感染、 止血、對癥、營養及呼吸和循環等重要臟器功能支持治療。治療組開通鼻飼后即予大黃粉,每次5g ,溫開水50ml拌勻,經胃管注入，每12小時1次，并將大黃劑量調整至每日大便3～5次。對照組按常規給予多潘立酮治療。

2.2 觀察指標

觀察兩組患者治療前后如腹脹、腹瀉、嘔吐/返流、胃潴留、腸鳴音等臨床癥狀與體征及CRP變化，比較兩組患者腸內喂養熱卡達到目標熱卡(≥20 kcal/(kg·d))的時間。

2.3 療效標準

治療有效的標準為大黃粉治療后患者腹脹減輕或緩解；大便成形或稀便次數每天<3次且便量<250g/d(或250ml/d)，無嘔吐/返；無明顯胃潴留(單次胃液回抽<200ml)或胃潴留量較前一天減少50%以上；由腸麻痹轉為中等強度腸鳴音(>4次/min)或腸鳴音活躍, 且能耐受要素飲食。

2.4 統計方法

3 結果

3.1 不同AGI分級兩組患者治療后CRP的比較

大黃粉治療可以降低患者CRP的整體水平，見表1。

表1 治療后CRP的比較

組別CRP(mg/l)t值P值AGIⅠ級對照組103.00±70.69AGIⅠ級治療組67.93±72.872.040.45AGIⅡ級對照組92.88±72.40AGIⅡ級治療組59.42±69.612.110.38AGIⅢ級對照組121.09±76.55AGIⅢ級治療組44.75±43.254.070.00AGIⅣ級對照組147.78±78.08AGIⅣ級治療組95.64±67.601.700.10

3.2 不同AGI分級的兩組患者腸內喂養熱卡達到目標熱卡的時間的比較

對AGIⅣ級患者，病情較危重，大部分患者無法達到目標喂養熱卡，標本缺少嚴重，故不對其進行統計分析；對AGIⅠ～Ⅲ級患者，大黃粉治療可縮短其達到目標喂養熱卡的時間，見表2。

表2 腸內喂養熱卡達到目標熱卡的時間的比較

組別時間(d)t值P值AGIⅠ級對照組2.79±1.25AGIⅠ級治療組2.42±0.601.590.12AGIⅡ級對照組3.00±1.12AGIⅡ級治療組2.56±0.712.100.39AGIⅢ級對照組4.14±1.13AGIⅢ級治療組3.41±1.002.260.29AGIⅣ級對照組---AGIⅣ級治療組---

3.3 不同AGI分級兩組之間療效比較

對AGIⅠ級患者胃腸功能受損無論什么治療，胃腸功能均可恢復；對AGIⅡ～Ⅳ級患者，等級越高，大黃粉治療療效越顯著，見表3。

表3 療效分析

組別例數有效無效有效率(%)χ2值P值AGIⅠ級對照組34340100.0AGIⅠ級治療組36360100.0--AGIⅡ級對照組4138192.7AGIⅡ級治療組3938397.40.2130.64AGIⅢ級對照組2214863.6AGIⅢ級治療組2220290.94.650.0AGIⅣ級對照組91811.1193AGIⅣ級治療組148657.145.3890.02

4 討論

在危重癥領域，主要還是以防治多器官功能衰竭為主，近年來多器官功能衰竭防治的研究熱點已轉移至消化道[5～6]，胃腸道被認為是防治多器官功能衰竭的靶器官。維持胃腸黏膜的屏障功能，提供早期腸內營養, 阻止腸道細菌的易位,抑制促發全身炎癥反應綜合征失控的胃腸道機制是成功救治多器官功能衰竭的關鍵之一。研究顯示，大黃能通過對胃腸黏膜保護使得休克后患者對胃腸內營養的耐受性增強, 降低了血中腫瘤壞死因子(TNF)及白介素(IL)等炎癥介質的濃度[4]，從而降低炎性反應及內毒素血癥的毒性。它通過抑制花生四烯酸誘導的白細胞聚集反應, 抑制炎性介質磷脂酶A2(PLA2)的釋放和血小板激活因子(PAF)的合成[7]，抑制了脂質過氧化反應, 起到了清除氧自由基等作用，緩解了機體的炎癥反應, 有力地阻止了休克患者的病程向多臟器功能衰竭演變，因此治療AGI在危重癥領域尤其重要。在國外，通便劑的使用與胃腸功能損傷降低、危重患者住院時間縮短以及預后較好相關[8]。

在國內，我們應該發揮中醫中藥特色優勢，改善保護胃腸功能，從而改善危重患者的預后。中醫中沒有與AGI相對應的病名，腹脹/腹痛、便秘、腹瀉、嘔吐/返流、胃潴留或消化道出血等是其常見的臨床癥狀，而腸鳴音減弱或消失是常見體征，故AGI屬于中醫的“痞滿”、“胃脫痛”、“腹脹”、“腹痛”、“便秘”、“泄瀉”、“反胃”、“嘔吐”、“血證”、“腸結”等范疇。大黃是傳統的中草藥，《神農本草經》謂：“大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟。”這里“蕩滌胃腸”說明大黃可蕩滌腸胃實熱積滯；“攻下瀉火、清熱解毒”指通過大黃的泄下作用糟粕外排，化源旺盛，通過打通各路排毒管道，使管道通暢，將體內毒素外排；“推陳致新、安和五臟”說明大黃可通行十二經絡，增強機體的新陳代謝，使氣血氣流暢，臟腑功能活動正常。根據上述中醫學原理，應用大黃可保護腸薪膜屏障，促進胃腸功能恢復，提高胃腸道對胃腸營養的耐受性[9]。

本研究結果發現，大黃粉治療對不同AGI分級患者均有療效(P<0.05)， AGI分級等級越高大黃治療療效越好。CRP臨床常用的炎癥反應的血清學指標，能較靈敏地反映機體的炎癥狀況，本研究中大黃粉治療降低AGI患者CRP水平(P<0.05)，與大黃的藥理相符。大黃粉治療可以縮短AGI患者達到目標喂養熱卡的時間(P<0.05)，對于危重癥患者，早期使用大黃粉治療即可開始早期胃腸內營養, 有效地保護了胃腸黏膜屏障, 減輕了炎癥反應，防治了多臟器功能衰竭的發生，也能提高機體免疫力。總之，大黃粉治療可以改善AGI患者的癥狀、體征，降低患者的炎癥反應，且明顯縮短患者達到目標喂養熱卡的時間，對急危重患者有顯著意義。