骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥的危險因素研究*

劉效敏，張玥，李華文，張玉冬，劉明

（山東中醫藥大學附屬醫院 1.運動損傷骨科，2.周圍血管病科，山東 濟南 250011；3.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism,PE），是骨科大手術后常見的并發癥及主要致死原因[1]。即使對VTE 風險人群進行藥物預防，術后3 個月內癥狀性DVT 發生率仍高達1.3%～10.0%[2]。本研究旨在系統分析骨科大手術患者的危險因素，觀察各種危險因素對VTE發病的影響，為圍手術期血栓的預防、促進患者術后康復及制定更加有針對性的預防指南提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月于山東中醫藥大學附屬醫院行骨科大手術的患者220 例。其中術后3 個月內并發VTE 患者102 例作為觀察組，選取同期術后3 個月內未發生VTE 患者118 例作為對照組。患者均符合骨科大手術的診斷標準，且觀察組患者符合DVT 和/或PE 的診斷標準[3-5]。排除資料不全、影響判斷的患者。

1.2 方法

由同一組專業醫師對患者的性別、年齡、既往病史、血小板計數（PLT）、纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）、D-二聚體、同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）、手術方式、麻醉方式、手術體位、手術時間、輸血史、術中有無應用止血帶、止血藥和骨水泥等因素進行調查，采用Caprini 血栓風險因素量表進行評分，并錄入數據。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數資料以率（%）表示，用χ2檢驗；相關性分析用Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、既往病史、FIB、D-二聚體、Hcy、手術體位、手術時間、輸血史及輸血量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

2.2 兩組患者既往病史比較

觀察組患者中有既往病史者73 例（71.57%），其中高血壓55 例，糖尿病21 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）41 例，腦血管疾病15 例，惡性腫瘤4 例，VTE 病史9 例，下肢靜脈曲張9 例，血栓性淺靜脈炎3 例，陳舊性骨折2 例；對照組患者中有既往病史者68 例（57.63%），其中高血壓52 例，糖尿病23 例，冠心病40 例，腦血管疾病9 例，惡性腫瘤1 例，下肢靜脈曲張6 例，陳舊性骨折2 例。無VTE 病史及血栓性淺靜脈炎病史患者。由于部分患者伴發多種疾病，故分開統計病例數。

表1 兩組患者臨床資料比較

續表1

表2 兩組患者臨床資料比較 （±s）

表2 兩組患者臨床資料比較 （±s）

組別 n年齡/歲 PLT/（×109/L） FIB/（g/L） D-二聚體/（μg/ml） Hcy/（μmol/L） 輸血量/ml觀察組 102 62.53±15.65 243±72.16 4.11±1.07 3.17±1.99 16.04±6.20 220.88±313.43對照組 118 58.78±12.35 241±66.20 3.10±0.79 0.54±0.42 13.16±5.29 216.50±236.04 t 值 -1.672 0.216 8.048 14.021 3.782 0.118 P 值 0.048 0.170 0.024 0.000 0.001 0.002

2.3 兩組患者Caprini 血栓風險因素評分比較

觀察組患者中無低中危患者，高危18 例，極高危84 例。對照組患者中低危患者1 例，中危患者25 例，高危8 例，極高危84 例。兩組Caprini 血栓風險因素評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表3。

2.4 多因素Logistic 回歸分析

將年齡、既往病史、FIB、D-二聚體、Hcy、手術體位、手術時間及輸血量引入啞變量進行編碼，引入多因素非條件Logistic 回歸模型中，結果顯示，兩組患者既往病史、FIB、D-二聚體、手術體位和手術時間是骨科大手術患者的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者Caprini 血栓風險因素評分比較 （±s）

表3 兩組患者Caprini 血栓風險因素評分比較 （±s）

組別 n Caprini 血栓風險因素評分 t 值 P 值觀察組 102 8.10±3.14 3.006 0.031對照組 118 6.96±2.53

表4 多因素Logistic 回歸分析參數

3 討論

骨科大手術指人工全髖關節置換術、人工全膝關節置換術和髖部骨折手術，而這些髖膝關節手術患者往往同時存在諸多的危險因素可以相互作用、相互影響，容易導致VTE 的發生[3]。

本研究顯示年齡、既往病史、FIB、D-二聚體、Hcy、手術體位、手術時間、輸血史及輸血量是骨科大手術后VTE 的危險因素，其中既往病史、FIB、D-二聚體、手術體位和手術時間是其獨立危險因素。有研究發現61 ～70 歲的患者發生DVT 的風險最高[6]。高齡作為VTE 一項持久的危險因素，可能的原因包括老年人活動減少、肌張力減低、慢性病增多及凝血因子活性增高等。本研究顯示既往疾病越多，VTE 發病率越高，其中高血壓、冠心病及糖尿病患者在VTE 人群中占比例較高。有研究表明FIB 是誘發或加重VTE的獨立危險因素，可引起血液黏度增加以及FIB 單體聚集功能增加，使機體呈高凝狀態[7-8]；同時FIB 還參與炎癥反應誘發的VTE[9-10]。多項研究表明D-二聚體持續升高可提示血栓的風險，并建議將D-二聚體作為危險因素可納入靜脈血栓風險評估模型中[11-12]。有研究證實Hcy 是血栓性疾病的重要危險因素，這與本研究結果相一致[13-14]。其機制與組織因子表達增加、凝血酶活性增強有關。骨科手術中下肢常處于諸如內旋、內收及屈膝等被動體位，可能引起血管長時間旋轉和牽拉，導致血管壁損傷，手術時間長加之術后制動和臥床，靜脈血流滯緩，從而引發組織因子釋放，激活并啟動外源性凝血途徑，增加VTE 風險[15-16]。輸血量是VTE 的危險因素，考慮輸入人體的血液中可能含有顆粒、細胞碎片，在進入人體后容易激活機體的凝血系統，導致VTE。

Caprini 風險評估模型是一種有效便捷的外科患者VTE 風險評估工具[17]。本研究發現觀察組Caprini評分明顯高于對照組，說明骨科大手術并發VTE 的患者屬于VTE 的高危或極高危人群，應注意采取預防措施，同時證實Caprini 量表對骨科大手術患者VTE 的患病率有預測價值。另外，本研究篩選出的危險因素中，手術體位、輸血量、FIB、D-二聚體尚未在風險評估模型中體現。提示VTE 是多種危險因素共同作用的結果，而在臨床中則需要密切關注未在風險評估模型中存在的危險因素，同時還需進一步研究證實這些危險因素對VTE 發病的預測 價值。

綜上所述，骨科大手術后的VTE 的預防應該系統評估患者的易栓危險因素，根據其個體的危險因素，盡量規避或者減少易栓危險因素的存在，對于難以避免的危險因素，有效的制定個體化的預防策略，并注意做好對患者的健康宣教以及隨訪，以期降低VTE 的發生。期待多中心、大樣本、前瞻性的試驗研究，系統分析相關危險因素對于VTE 發生的影響度，為制定更加有針對性的指南提供理論依據。