麻醉學專業本科生的疼痛診療學階段性實踐教學探討

任占杰，黃科昌，王若國，于劍鋒*

(1.濰坊醫學院麻醉學系，山東 濰坊261053； 2. 濰坊醫學院附屬醫院，山東 濰坊261031)

現行的麻醉學本科培養體系中，91.3%的開設疼痛診療課程，疼痛診療學是麻醉專業的必修課，學時從16-54學時不等，實踐教學4-18學時[1]。實踐教學是鞏固理論知識和加深對理論認識的有效途徑，疼痛醫學實踐與其他臨床醫學一樣，實踐性很強，但疼痛診療實踐教學受多種因素的影響，成為麻醉學專業教學過程中最薄弱的環節[2]。2016-2017年，我們對疼痛診療實踐教學進行改革。2016年，我校適當增加了疼痛診療學實驗設備的購置，擴大實驗室面積，著手修訂新版的實驗教學教材。同時，根據疼痛診療學的技能培養目標要求，我們探討了全新的階段性實踐教學模式[3-5]。

一、研究對象和方法

1.研究對象和分組。 選取我校2012級100人和2013級麻醉學專業本科生50人。研究對象分三組，第一組是隨機抽取的2012級50人組成的未參加疼痛醫學知識“興趣小組”的學生組(對照組)，第二組是2012級50人組成的參加疼痛醫學知識“興趣小組”的學生組(單純興趣組)，第三組是隨機抽取的2013級50人組成的參加動物實驗-見習-實習的學生組(階段性實踐組)。選用指標是三個組的疼痛診療考試成績。

2.階段性實踐教學模式。第一階段，引入了“興趣小組”模式。大致的做法是：在第四學年第一學期，老師針對2012級學生發布組建疼痛診療學“興趣小組”的通知，學生可自愿申請加入。學生以50人為限，作為實驗組，根據隨機原則，組成10個興趣小組，每組五人。其余學生50人作為對照組。參加“興趣小組”的50人利用課余時間，進入疼痛科，開始臨床見習。在一學期中，每一小組學生均有三次機會見習，這樣學生基本可以見到疼痛診療教材中提到的所有疾病，但各種有創操作僅僅限于“用眼睛看”，不能進行操作。學生在見習結束后提交見習報告。指導老師批閱后，在下次見習反饋給學生。經過一學期的運行，考察興趣小組學生期末理論考試得分。第二階段，動物實驗。用時兩周。從2013級開始，在第四學年第一學期，開展的兩個動物實驗包括：采用家兔進行超聲引導下的神經阻滯；應用山羊完成鞘內輸注系統給藥的實驗。在實驗課中，山羊等大型動物還涉及麻醉技術，為了保證實驗效果，由兩名帶教老師指導實驗。實驗考核項目選擇 “無創”實驗項目，或以合適的的模型替代動物，包括物理檢查和神經阻滯。動物實驗考試成績占期末總成績的10%。第三階段，見習教學。用時三周。學生到多家醫院的疼痛科門診見習，但不再是自愿報名的“興趣小組”模式，而是所有學生均參與見習。見習醫院不一定必須有疼痛科病房，但必須門診量大于20例/半天，這樣才能保證見習時，遇到大部分的疼痛科疾病類型。第四階段，實習教學。用時四周。學生作為疼痛科各種門診有創操作的助手，接受疼痛相關的臨床技能訓練。從本階段的第三周開始，進入“動手”階段，參與疼痛科一級手術的操作。出科前由帶教教師評定實習成績。

二、結 果

經過一學期的運行，2012級學生期末理論考試時，單純興趣小組學生的平均分明顯高于對照組。2013級的階段性實踐組的平均成績明顯高于對照組和單純興趣小組(見附表)。

附表 階段性實踐教學的學生成績

注：與對照組相比，*P< 0.05，**P< 0.01

三、討 論

2007年7月，原衛生部簽發了關于在《醫療機構診療科目名錄》中增加一級診療項科目“疼痛科”的通知。經過十余年發展，我國比較大的綜合醫院均已開展獨立的疼痛科診療工作,但是從事疼痛診療的專業技術人員仍然是麻醉學專業畢業生。我國很多醫學院校尚未正式設置疼痛醫學的專業，麻醉學專業教育仍是培養疼痛醫學專門人才的重要途徑。完善麻醉學專業本科生的疼痛診療學理論和實踐教學，才能培養出立志獻身疼痛醫學事業的優秀人才。

當前，疼痛診療學的實踐教學的短板突出表現在以下幾方面：(1)實驗教學的資源相對不足。疼痛科常用設備為疼痛醫學教學專用，其他通用設備無法替代，同時，實踐教學的場地不足，使得實踐教學資源難于滿足實踐教學的需求。(2)權威性實驗教學教材缺乏。目前，國內尚無疼痛醫學的實驗和實踐教學講義供教師和學生應用，臨床常用的疼痛治療技術，在其他學科基本不涉及，所以無成熟的實驗項目可以借鑒。(3)實踐教學的師資不足。許多教師重視理論教學，對實踐教學的重要性認識不夠，輕視實踐操作技能的提高，同時，實驗教學的帶教教師應該具有豐富的疼痛診療經驗。(4)實踐教學的考核缺位。規范細致的實踐教學考核辦法尚待建立，對實踐教學的目標要求低于理論教學。

由于以上各方面的因素，難以做到以學生為主體，學生操作能力訓練效果不佳，甚至有些關鍵的實踐項目僅停留在“認識狀態”，而沒有上升到真正意義上的“應用掌握”水平。

我們的做法初步顯示出階段性實踐教學可以明顯提升本科生的疼痛診療學的基礎理論和動手能力。在此基礎上，改善教學環境，提升硬件水平，引入多媒體教學和虛擬軟件等，也有助于提高實踐教學效益[6]。

修訂的的實驗內容如下：疼痛的基礎知識與理論；疼痛的藥物治療；疼痛的微創介入治療；疼痛的物理治療。這四部分技能實驗涵蓋了疼痛醫學臨床工作的基本內容。每一技能實驗需3-4學時，共需要12-16學時。我們已編輯了較為合理的實驗指導。硬件條件如下：至2017年，依托學校新建的國家級醫學實驗實訓中心(http://sysxzx.wfmc.edu.cn/)，疼痛診療實驗室已配備射頻治療儀、三氧治療儀等多種疼痛診療的專用設備和麻醉學專業的通用設備，如供氧系統、麻醉機、監護儀等。視頻的引入：對于標準化操作的實驗，如疼痛的物理檢查，由老師提前錄制好疼痛?？茩z查的視頻。授課時，讓學生首先觀看視頻，然后兩人一組，互為患者，進行物理疼痛?？撇轶w訓練[7]。教學模型的引入：對于疼痛治療的有創性操作，學生首先利用模型進行技能培訓，熟悉操作中涉及的儀器設備和操作步驟以及應該注意的問題。如椎旁阻滯治療神經痛，學生需要腰椎穿刺模型進行操作訓練，從洗手開始直到操作結束并交代患者注意事項。模擬軟件的使用：Micro Sim in Hospital personal醫學模擬培訓系統被引入到疼痛診療學的實驗課中來，通過上機操作，預設教學場景，起到了較好的教學效果。

綜上所述，階段性實踐教學模式可以明顯促進學生對疼痛診療理論知識的學習和理解，為下一步學生的臨床操作能力提升打下良好的基礎。