標準化早期活動減少SICU機械通氣危重癥患者術(shù)后譫妄的效果觀察*

馮海麗，廖春燕，陳世娟，秦潤秀

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西桂林，541001）

術(shù)后譫妄是患者經(jīng)歷外科手術(shù)后發(fā)生的譫妄，主要包括患者注意力不集中、意識水平改變、思維混亂及急性發(fā)病和病情波動性變化。 術(shù)后譫妄是危重癥及高齡患者術(shù)后常見的并發(fā)癥， 且多在患者麻醉蘇醒期至術(shù)后5d 內(nèi)急性發(fā)病［1］。 臨床研究證實［2-3］，術(shù)后譫妄的發(fā)生不僅導(dǎo)致患者住院時間延長，增加患者術(shù)后各種并發(fā)癥及死亡率，增加術(shù)后患者認知功能障礙等， 給家庭及社會帶來巨大的經(jīng)濟壓力。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達50%［4］，而在ICU 病房甚至達到了80%［5］。尤其是進行機械通氣的ICU 患者譫妄發(fā)生率高達60%～80%［6］。 小兒術(shù)后發(fā)生譫妄也很常見，發(fā)生率為2%～80%［7］。高達40%的譫妄是可以預(yù)防的［4］。 研究表明［8-10］，早期活動安全、可行且能預(yù)防譫妄的發(fā)生、縮短譫妄持續(xù)時間、改善患者預(yù)后。本研究通過對SICU（外科重癥監(jiān)護病房，surgical intensive care unit） 機械通氣危重癥患者進行標準化早期活動， 以期減少其術(shù)后譫妄的發(fā)生率，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月—2018年12月本院SICU 收治的100 例術(shù)后危重癥患者為研究對象，按入院順序編號， 使用隨機數(shù)字法將其分為觀察組和對照組，每組各50 例。 觀察組男34 例，女16例；年齡27～89 歲，平均（67.90±10.43）歲；入科時急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分［11］22～35 分，平均（27.94±4.77）分；胸腹部大手術(shù)后15 例，肝臟手術(shù)后8 例，頸椎及腰部手術(shù)后10 例，四肢手術(shù)后10 例，其他手術(shù)后7 例。對照組男36 例， 女14 例，年齡29～86 歲， 平均（69.58±9.60）歲；入科時APACHEⅡ評分［11］25～40分，平均（28.54±5.81）分；胸腹部大手術(shù)后16 例，肝臟手術(shù)后6 例，頸椎及腰部手術(shù)后9 例，四肢手術(shù)后11 例，其他手術(shù)后8 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有有可比性。 本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，均經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：患者機械通氣時間＞24h 以上，治療時間＞24h 以上及年齡＞18 歲以上。 排除標準：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝性腦病等器質(zhì)性腦損傷患者；②存在有認知障礙、 嚴重的聽力障礙等因素不能進行溝通的患者； ③既往有精神病史或精神活性藥物濫用的患者；④二次入住SICU 或二次氣管插管行機械通氣的患者； ⑤院外手術(shù)后已接受機械通氣治療≥48h 的患者；⑥研究結(jié)束之前死亡或簽字出院患者。

1.3 方法

參照美國重癥護理協(xié)會（the American Association of Critical-Care Nurses，AACN）的《ABCDE 集束化措施》［12］，兩組患者均實施ICU 常規(guī)護理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法、每日鎮(zhèn)靜中斷措施均相同，包括協(xié)助患者進行床上主動與被動運動。

1.3.1 對照組 患者早期活動的實施由責(zé)任護士和主管醫(yī)生進行，助理護士協(xié)助完成。 每班交接班后， 責(zé)任護士評估患者的具體情況決定患者早期活動的實施方案，如需對患者進行如站立、床邊移動等早期活動須有科主任、 副主任或護士長的指令， 責(zé)任護士和主管醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗和患者實際對患者實施早期活動。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 標準化早期活動的制訂 首先成立SICU早期活動團隊， 由醫(yī)護人員共同組成， 團隊包括ICU 科主任、副主任、科室護士長、骨干醫(yī)生2 名、專科護士3 名、護理組長3 名，康復(fù)治療師（經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)），護理組長均為主管護師。 參考國內(nèi)外文獻［8，9-10］機械通氣患者早期活動方案，并結(jié)合本院患者具體情況制訂為5 級活動等級， 每下一級活動在上一級基礎(chǔ)上增加活動內(nèi)容和強度。

1.3.2.2 標準化早期活動的實施 所有成員均進行標準化培訓(xùn)， 能按照活動流程獨立完成各級活動者為考核合格。 早期活動前由醫(yī)生主要對患者病情做出評估，康復(fù)治療師應(yīng)用MMT 評估患者的肌力情況， 根據(jù)患者情況確定實施活動等級，24h內(nèi)開始早期活動，活動等級內(nèi)容如下。 一級活動：臥位肢體活動， 患者全方位關(guān)節(jié)的主動與被動運動，活動從肢體的大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)依次進行（上肢活動由肩關(guān)節(jié)—肘關(guān)節(jié)—腕關(guān)節(jié)—手指各關(guān)節(jié)；下肢活動關(guān)節(jié)由髖關(guān)節(jié)—膝關(guān)節(jié)—踝關(guān)節(jié)—足趾各關(guān)節(jié)），從遠心端向進心端進行肌肉按摩、揉捏等。 二級活動：床頭抬高由30°開始逐步增加高度，實施坐臥位鍛煉， 患者能在半臥位情況下進行洗漱、穿衣等日常的生活。 三級活動：進行起座訓(xùn)練，順序是靠座—扶座—自座—床邊坐—垂足座。 如雙手握力鍛煉， 雙足進行腳踏車活動等， 床邊坐立，患者坐于床沿并雙足著地。 四級活動：離床活動， 順序是依扶站立—手扶站立—自主站立—床邊小范圍活動—大范圍活動，如床邊站立，協(xié)助患者站于床旁，進行站坐練習(xí)、進一步協(xié)助患者在床邊移動。 活動時間安排在每日上午10 點和下午16點進行，每次時間為30min 至1h。 患者首次活動時間不宜超過30min，根據(jù)患者情況逐漸延長活動時間，最長不超過60min，以患者能耐受為宜。 在實施過程中，要及時記錄患者的活動進程、起止時間及不良事件發(fā)生情況。 并根據(jù)患者的情況對早期活動的實施調(diào)整方案。 ④鼓勵患者家屬參與：采用預(yù)約式探視， 時間安排在每日下午探視時間， 每次0.5h～1h。 也可根據(jù)患者不同活動方案采取不同的探視時間及頻次，部分早期活動由家屬協(xié)助完成。⑤制訂應(yīng)急預(yù)案：積極儀器設(shè)備意外故障、合理分配人力資源、防止患者意外脫管、跌倒、突發(fā)病情變化等。

1.3.2.3 注意事項 早起活動期間持續(xù)給予心電監(jiān)測并密切監(jiān)測患者的病情， 如患者出現(xiàn)以下情況時，暫停早期活動：①患者生命體征波動明顯，心率≤50 次/分或≥130 次/分， 收縮壓≤90mmHg或≥180mmHg 或出現(xiàn)心律失常。 ②呼吸頻率≥35次/分，血氧飽和度≤90%，或出現(xiàn)人機對抗。 ③患者有明顯的疲勞感、痛苦或情緒波動（興奮、焦慮等）。 家屬主要是鼓勵患者的主動運動，協(xié)助患者四肢關(guān)節(jié)被動活動， 如四肢肌肉揉捏等一些簡單動作，且全程由團隊成員監(jiān)督，不放手不放眼。

1.4 觀察指標

1.4.1 SICU 譫妄發(fā)生率 患者SICU8h 內(nèi)、48h內(nèi)、48h 以上3 個時間段使用CAM-ICU 量表［13］判斷患者術(shù)后譫妄是否發(fā)生。

1.4.2 患者首次發(fā)生譫妄及其持續(xù)時間和機械通氣時間 患者首次發(fā)生譫妄的時間為從進入SICU后至術(shù)后5d， 譫妄持續(xù)時間為譫妄的首次發(fā)生到譫妄癥狀完全緩解的時間，機械通氣時間。

1.4.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況 其包括患者氣管導(dǎo)管及各種引流管的意外脫出、患者生命體征的變化、肢體損傷等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后SICU 譫妄的發(fā)生率比較

兩組術(shù)后患者SICU 譫妄的發(fā)生率比較見表1。 由表1 可見，兩組患者術(shù)后8～48 h 及以上SICU譫妄的發(fā)生率比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＜0.05），觀察組低于對照組。

表1 兩組患者SICU 術(shù)后譫妄的發(fā)生率比較 n/%

2.2 兩組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時間、 譫妄持續(xù)時間及機械通氣時間比較

兩組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時間、譫妄持續(xù)時間及機械通氣時間比較見表2。 由表2 可見，兩組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時間、 譫妄持續(xù)時間及機械通氣時間比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＜0.05），其中觀察組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時間、譫妄持續(xù)時間及機械通氣時間均短于對照組。

表2 兩組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時間、譫妄持續(xù)時間及機械通氣時間比較（d，±s）

表2 兩組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時間、譫妄持續(xù)時間及機械通氣時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組t P n 50 50術(shù)后譫妄首次發(fā)生時間3.19±0.15 1.87±0.09 7.288＜0.001譫妄持續(xù)時間2.00±0.71 5.95±1.90-2.174＜0.001機械通氣時間2.20±0.45 5.63±1.21-4.503＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者無管道滑脫，無肢體損傷，血壓血氧異常3 例； 對照組患者氣管導(dǎo)管意外拔管2 例，引流管意外拔管2 例，血壓血氧異常7 例。 觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為6.0%， 低于對照組的22.0%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.316，P=0.021）。

3 討論

3.1 標準化早期活動減少術(shù)后患者SICU 譫妄發(fā)生率的效果分析

2013年P(guān)AD 指南 （Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain，Agitation，and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit）［13］提出，考慮譫妄的危害及危險因素，推薦一旦條件允許，可及早開展早期活動以減少譫妄發(fā)生和縮短持續(xù)時間。 ICU 患者早期活動能提高患者通氣功能、增強機體血液循環(huán)、增加中央和外周血流灌注、促進肌肉新陳代謝及患者意識的恢復(fù)， 提高警覺性等生理效應(yīng)［15］。 早期活動是借助于運動來使患者調(diào)整身心、恢復(fù)健康的一種方法，符合新的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式。 通過協(xié)助患者進行早期的主動與被動活動，特別是更高層級的運動能明顯增強患者的肌力和耐力，促進患者的日常生活活動能力，改善患者的認知功能，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進患者康復(fù)，減少譫妄的發(fā)生；同時，早期活動增加患者的活動量，可以促進患者睡眠的正常化，改善睡眠質(zhì)量［13，15］。早期運動對患者認知功能的重建有重要影響，可以促進腦損傷后功能恢復(fù)，延緩或阻止認知功能缺損的發(fā)生，顯著降低ICU 譫妄的發(fā)生率［9-10］。本研究由早期活動團隊對患者進行干預(yù)，對患者進行評估，為患者制定安全運動計劃，由專業(yè)人員指導(dǎo)患者完成早期活動， 根據(jù)患者的病情制訂個體化的活動實施方案，并明確活動方案的適用性，并根據(jù)患者的情況調(diào)整實施方案。 而對照組患者由責(zé)任護士和主管醫(yī)生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗實施早期活動，受責(zé)任護士的工作量影響缺乏科學(xué)性。 結(jié)果顯示， 兩組術(shù)后患者SICU 譫妄的發(fā)生率比較，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組低于對照組； 進而兩組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時間、譫妄持續(xù)時間及機械通氣時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其中觀察組患者術(shù)后譫妄首次發(fā)生時間、 譫妄持續(xù)時間及機械通氣時間均短于對照組。 且觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為6.0%，低于對照組的22.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 標準化早期活動在術(shù)后患者SICU 的安全性和可行性分析

安全性是實施早期活動干預(yù)考慮的重要因素。近年來，越來越多的證據(jù)證明［10，15］，ICU 機械通氣患者開展早期活動是安全、有效、可行的，且早期活動開始時間越早，越有利于患者的康復(fù)［16］。 早期活動引起的不良事件主要包括患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的改變及管道脫落、跌倒等，且由活動引起的心率、呼吸頻率、血壓、潮氣量等指標的增加在可接受范圍內(nèi)［17］。 由于ICU 特殊的物理環(huán)境，包括噪音、光線等對患者生理和心理造成不同程度的影響，及患者自身角色的轉(zhuǎn)變，依賴性很強，對疾病和早期活動認識不足，使得患者害怕甚至拒絕配合早期活動進行。 研究證實［18-19］，早期活動中鼓勵家屬共同參與是可行的， 有利于早期活動的開展，可降低患者恐懼焦慮的情緒，促進患者心理的自我調(diào)節(jié)和穩(wěn)定， 為早期活動開展的安全性和可行性打下了基礎(chǔ)。 本研究觀察組鼓勵家屬參與早期活動方案并對家屬進行培訓(xùn)， 并采用預(yù)約式的探視， 根據(jù)患者不同活動方案采取不同的探視時間及頻次， 滿足患者早期活動不同階段的活動量及活動時間的生理和心理需求。 本研究中觀察組針對SICU 術(shù)后危重癥患者的特殊性，標準化早期活動方案也制訂安全應(yīng)急預(yù)案， 一定程度保證患者的安全。

4 結(jié)論

綜上所述，標準化早期活動可減少SICU 患者術(shù)后譫妄的發(fā)生， 進而縮短譫妄持續(xù)時間和機械通氣時間，從而減少相關(guān)并發(fā)癥，安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。