精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科本科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

嚴(yán) 峻 文 靜* 陳海南 李希圣 黃乾榮 莫立根

（1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530021；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣西 南寧 530021； 3廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530021）

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類(lèi)及診斷，制定具有個(gè)性化的疾病預(yù)防和治療方案[1]。2015年1月美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬首次提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”（precision medicine initiative，PMI），這標(biāo)志著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入了一個(gè)新的醫(yī)學(xué)時(shí)代[2]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)就是“個(gè)性化醫(yī)學(xué)”，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是要根據(jù)患者的個(gè)人特征，量體裁衣式地制定個(gè)性化治療方案[3]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是繼轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)之后逐漸形成的更為嶄新的醫(yī)學(xué)概念和醫(yī)療模式，它將在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、治療及預(yù)防方面實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化，最終將實(shí)現(xiàn)所有其他疾病的精準(zhǔn)化診斷和治療[3]。

腦腫瘤是神經(jīng)外科醫(yī)師的主要診治對(duì)象，目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的介入必將是引領(lǐng)未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一面旗幟[4-5]。作為醫(yī)學(xué)事業(yè)的接班人，實(shí)習(xí)醫(yī)師需要更好的理解精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念和應(yīng)用。臨床實(shí)習(xí)階段是臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要階段，是醫(yī)學(xué)生走向工作崗位必不可少的環(huán)節(jié)，這一階段的培訓(xùn)好壞影響到學(xué)生今后能否順利承擔(dān)臨床工作的成敗，我們對(duì)在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)師的基本情況和工作獲益度進(jìn)行了考察，實(shí)習(xí)醫(yī)師普遍認(rèn)為在臨床實(shí)踐中沒(méi)有足夠的發(fā)揮空間，對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)不夠深入，甚至不少實(shí)習(xí)醫(yī)師覺(jué)得自己的工作沒(méi)有獲得感和重視度，認(rèn)為實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床工作中沒(méi)有用武之地，導(dǎo)致對(duì)學(xué)醫(yī)的前景不看好，失去以往的工作積極性，在同學(xué)中滋生倦怠的工作情緒和懶惰的作風(fēng)，嚴(yán)重影響了臨床實(shí)習(xí)工作的開(kāi)展和工作成效。但在新知識(shí)和新技術(shù)理念特別是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的介入后，實(shí)習(xí)醫(yī)師表現(xiàn)出較為強(qiáng)烈的求知欲和參與精神。本研究將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念和教學(xué)模式在實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中推廣，實(shí)現(xiàn)PMTM的轉(zhuǎn)變，要求我們結(jié)合目前教學(xué)的現(xiàn)狀，根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)師的條件和需求，結(jié)合教學(xué)所需的引導(dǎo)和鼓勵(lì)手段，制定合理的教學(xué)流程。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：在我校學(xué)習(xí)外科學(xué)的本科臨床專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，2014級(jí)本科生12個(gè)班，每個(gè)班50人，我們采用隨機(jī)抽取的方式抽取4個(gè)班，共200人實(shí)施“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式”（precision medicine teaching mode，PMTM），作為實(shí)驗(yàn)組；同樣抽取4個(gè)班200人實(shí)施“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式”（traditional medicine teaching mode，TMTM），作為對(duì)照組。再將兩組各班級(jí)隨機(jī)分為5組，每組10人，各小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體方案的實(shí)施和評(píng)分。兩組都采用陳孝平主編的《外科學(xué)》第八版（人民衛(wèi)生出版社）。

1.2 神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)模式的改進(jìn)。傳統(tǒng)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)模式的流程為：①病史采集、體格檢查；②入院常規(guī)頭顱CT或MRI檢查；③病歷書(shū)寫(xiě)；④主治醫(yī)師或主任醫(yī)師查看患者進(jìn)一步完善檢查，鑒別診斷；⑤完善術(shù)前檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前討論確定手術(shù)和治療方案⑥術(shù)前簽字和溝通，術(shù)前準(zhǔn)備；⑦實(shí)施手術(shù)；⑧術(shù)后管理⑨出院醫(yī)囑。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)神經(jīng)外科本科實(shí)習(xí)教學(xué)模式在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，要求對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)化治療，結(jié)合患者的生活環(huán)境、性別、年齡、教育背景、醫(yī)保信息、基因分型和臨床疾病分型等等進(jìn)行綜合性的評(píng)估，選擇最佳的治療方案?？紤]到這些因素，我們?cè)诮虒W(xué)中作了必要的改進(jìn)：①“精準(zhǔn)化個(gè)體病史采集”是根據(jù)每個(gè)患者的性別、年齡、文化程度、生活環(huán)境、職業(yè)性質(zhì)、醫(yī)保信息、家庭經(jīng)濟(jì)狀況和家庭關(guān)系，實(shí)施不同的交流與溝通方法，實(shí)現(xiàn)第一步精準(zhǔn)化；②“精準(zhǔn)化診斷”是根據(jù)患者完善的病史信息和體格檢查資料，應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)等輔助檢查，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類(lèi)及診斷；③“精準(zhǔn)化手術(shù)”是主要依靠現(xiàn)代手術(shù)器械和儀器，在磁共振彌散張量成像（DTI）、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、腦血管造影或腦部CTA檢查聯(lián)合應(yīng)用下，了解病灶大小、與重要神經(jīng)核團(tuán)、神經(jīng)纖維行走的關(guān)系以及腫瘤血供情況，對(duì)功能區(qū)膠質(zhì)瘤的切除起點(diǎn)最大程度的切除腫瘤的同時(shí)保留神經(jīng)功能，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化手術(shù)；④“精準(zhǔn)化康復(fù)”是嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化，及時(shí)補(bǔ)充所需及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，包括營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后血壓控制、止血藥、護(hù)胃藥的使用以及墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥的預(yù)防。它不同于現(xiàn)在歐洲流行的快速康復(fù)外科理念，快速康復(fù)外科是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)。⑤“精準(zhǔn)化化療”是根據(jù)腫瘤表觀遺傳學(xué)甲基化情況，選擇合適的化療藥物，避免對(duì)耐藥的患者實(shí)施不必要的化療，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)延誤治療時(shí)機(jī)。在整個(gè)治療過(guò)程中充分做到個(gè)體化和精準(zhǔn)化的完美結(jié)合。

1.3 考核和調(diào)查方法：對(duì)兩組學(xué)生實(shí)施理論考試和實(shí)習(xí)課考試各占50%，調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容為：對(duì)神經(jīng)外科學(xué)的總體認(rèn)識(shí)、各類(lèi)疾病的掌握程度、課堂教學(xué)方式評(píng)價(jià)、教學(xué)改進(jìn)意見(jiàn)等。調(diào)查問(wèn)卷集中在課后10分鐘發(fā)放填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)回收。本次考核和調(diào)查共實(shí)施400份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將數(shù)據(jù)核對(duì)整理后錄入SPSS17.0，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比和率來(lái)表示，采用四格表法的χ2檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況：PMTM學(xué)生200人，其中男生112人（56%），女生88人（44%）。TMTM學(xué)生200人，其中男生130人（65%），女生70人（35%）。PMTM學(xué)生流行病學(xué)課程成績(jī)介于65～97分，平均成績(jī)?yōu)?5.5分；TMTM學(xué)生流行病學(xué)課程成績(jī)介于62～96分，平均成績(jī)?yōu)?2.5分；兩組對(duì)象學(xué)習(xí)能力基本相同。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生的年齡、性別、家庭籍貫及入學(xué)成績(jī)之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 PMTM和TMTM學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科課程的主觀感受情況：PMTM和TMTM學(xué)生喜歡神經(jīng)外科課程的比例基本相同，分別為30%、27%；認(rèn)為課程重要的比例分別為66%、49%，愿意進(jìn)一步了解的比例分別為49%、38%，PMTM均優(yōu)于TMTM，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 精準(zhǔn)教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科課程的主觀感受情況

2.3 PMTM與TMTM學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科學(xué)課程內(nèi)容的掌握情況：我們根據(jù)理論考試和實(shí)習(xí)課考試最終成績(jī)對(duì)學(xué)生掌握外科學(xué)課程的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，將成績(jī)≥80分定義為“掌握”，將成績(jī)＜80分定義為“未掌握”。將各章節(jié)課程8個(gè)部分分別評(píng)價(jià)。除神經(jīng)系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)外科治療1項(xiàng)內(nèi)容掌握情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他7項(xiàng)內(nèi)容掌握情況PMTM均優(yōu)于TMTM，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 精準(zhǔn)教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科課程內(nèi)容的掌握情況

2.4 PMTM和TMTM實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)：PMTM和TMTM學(xué)生的實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)是通過(guò)出勤率、興趣度、參與度、理論知識(shí)考核、課堂滿(mǎn)意度、臨床思維培養(yǎng)、理論和實(shí)習(xí)緊密度、學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)掌握情況和醫(yī)患和諧度方面進(jìn)行評(píng)價(jià)的，總體上，PMTM均優(yōu)于TMTM，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

3.1 隨著時(shí)代的發(fā)展，新的醫(yī)學(xué)理念層出不窮，從詢(xún)證醫(yī)學(xué)到轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，再到今天的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，未來(lái)醫(yī)學(xué)對(duì)臨床醫(yī)師的高素質(zhì)需求越發(fā)緊迫。臨床科研能力已經(jīng)成為臨床醫(yī)師不可缺少的技能，大多數(shù)臨床醫(yī)師雖然收集大量的臨床資料，但缺乏科研思維，未能掌握課題設(shè)計(jì)原理和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，常常思維局限，甚至出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象[6]。今天我們提倡的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是科研思維與臨床思維的完美結(jié)合，這需要醫(yī)學(xué)生對(duì)未來(lái)的外科學(xué)發(fā)展有更深入的認(rèn)識(shí)。

表3 精準(zhǔn)教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組的實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)

3.2 兩種教學(xué)模式對(duì)神經(jīng)外科本科臨床教學(xué)效果的影響的存在差異，分析上述原因，我們認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式具有更為領(lǐng)先的優(yōu)勢(shì)：①對(duì)專(zhuān)業(yè)前沿知識(shí)認(rèn)識(shí)的加深提高了專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)；②對(duì)新的醫(yī)學(xué)概念的了解幫助醫(yī)學(xué)生更好地培養(yǎng)臨床思維；③對(duì)診療的理解上升到更高的理論體系，增加醫(yī)學(xué)生的工作興趣和參與度；④對(duì)患者的治療能起到節(jié)約治療成本提高治愈率的作用。

3.3 局限性：雖然PMTM對(duì)神經(jīng)外科學(xué)總體內(nèi)容掌握情況高于TMTM，但各項(xiàng)具體內(nèi)容掌握率較低，顯然還是存在缺陷的。其次，納入研究的樣本只在一個(gè)年級(jí)，有抽樣偏倚的可能，為了使結(jié)果更加準(zhǔn)確，有待于在以后的研究中進(jìn)一步完善。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念是繼循證醫(yī)學(xué)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)后又一醫(yī)學(xué)新思潮的代表名稱(chēng)，雖然這一概念并非新詞，但其強(qiáng)調(diào)的是個(gè)體化醫(yī)學(xué)和個(gè)性化治療，代表了未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向[7]。要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)這一目標(biāo)最重要的還是人才的培養(yǎng)[8-9]。神經(jīng)外科是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最高科學(xué)和技術(shù)的前沿學(xué)科，學(xué)科人才的培養(yǎng)對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著重要的作用[10-11]。我們的教學(xué)研究表明，對(duì)神經(jīng)外科實(shí)行精準(zhǔn)化教學(xué)后實(shí)習(xí)醫(yī)師能更好的掌握專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)并應(yīng)用于臨床。