我國長期護理保險費率的城鄉差異比較與建議

劉思潔 冉焌金 西南財經大學保險學院

本文使用中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）2011—2015年間三期數據，建立連續馬爾科夫—廣義線性模型計算城鄉差異視角下不同健康狀態之間的轉移概率矩陣，并基于此，根據定價模型給出測算的費率。研究發現，我國失能率隨年齡增長逐漸升高，同時通過城鄉人口長期護理保險費率測算發現城鄉費率存在顯著差異，進而從城鄉一體化費用分擔、多渠道解決資金來源等方面給出建議。

一、引言

第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果顯示，中國失能、半失能老年人已超過4000萬人，其中重度失能老人占相當比例。長期護理保險作為能有效分散解決失能風險的重要工具，受到社會各界重點關注，2019年3月5日，國務院總理李克強作政府工作報告時提到，要“擴大長期護理保險制度試點，讓老年人擁有幸福的晚年”。長期護理保險的全面推廣蓄勢待發，相關問題亟待研究解決。

長期護理保險是指為處于長期護理狀態的被保險人提供護理服務保障或費用補償的健康保險。關于長期護理保險制度的研究，國外學者Frolik L A（2016）認為，美國的商業化長期護理保險制度導致了長期護理需求的不足，而這種困境應該通過發展社會性長期護理保險來解決。國內學者何文炯（2017）認為，長期護理保險制度在實施之初就應該明確其社會保險性質，直接覆蓋全體國民。同時，國內已有部分研究開始考慮長期護理保險的費率厘定，胡曉寧等（2016）利用2011—2013年CHARLS的數據計算了健康狀態轉移概率矩陣，并以此為基礎定價。王新軍、王佳宇（2018）對失能狀態進行了細分，建立了5個狀態的界定體系，研究了失能轉移情況與各因素的關系，并計算了相應費率。

上述文獻均未考慮到中國特色的城鄉地區間差異導致的長期護理保險的問題。現階段我國的長期護理保險試點地為15個城市，尚未涉及農村。中國城鄉之間仍然存在著巨大的經濟和人口差異，為了我國今后能更好地推動社會保險下的長期護理保險，研究城鄉差異是非常重要的。鑒于此，本文分析了中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）2011—2015年間三期數據，在城鄉分類角度下，分別對我國城鄉老年男性和女性的健康狀態轉移概率矩陣進行測算，并基于概率計算了相關費率，為我國長期護理保險制度的建立及推廣提供建議。

二、模型

（一）三狀態連續非齊次馬爾科夫過程

遵循之前國際上的文獻，本文我們沿用假定個人健康狀態的轉移服從連續非齊次的馬爾科夫過程（Fong，J.H.等，2015）。模型中我們定義了三個狀態，其中狀態N（健康狀態）、狀態F（失能狀態）是過渡態，狀態D（死亡狀態）是吸收態。

考慮轉移強度是概率的瞬時變化情況，即

其中i，j分別表示不同的狀態，即本文中不同的三個狀態N、F、D，x表示的是年齡，μij為轉移強度，本文中的年齡主要是用于衡量狀態轉移的時間單位。

（二）轉移強度矩陣的估計

本文考慮對城鄉、男女兩兩進行分組之后分別處理進行廣義線性回歸，其中每一組下面又根據狀態轉移的不同分成N到F、N到D、F到N、F到D四種情況，以兩年的年齡差為一個時間點分別討論。

根據以往文獻，此處采用廣義線性回歸泊松族方程來估計轉移強度矩陣，連接函數為：

其中，β’X為年齡x的多項式回歸函數形式，其中，β’為多項式的參數向量，eix為風險暴露因子的調節項，表示的是處于i狀態下，年齡為x的總風險暴露年數的自然對數。

本文中的線性預測項β’X如下：

此處采用極大似然的方式估計得到參數β。

考慮x的多項式回歸中的最高次數為3，同時為了避免模型過擬合，我們引入逐步回歸的思想基于AIC（赤池信息量準則）對變量進行篩選。

（三）長期護理定價模型

根據連續時間馬爾科夫鏈的向前方程，我們可以得到以下方程組：

求解方程組我們可以得到：

其中，P為轉移概率矩陣，Q為之前我們建立廣義線性模型通過極大似然方法估計得到的轉移強度矩陣，如下所示：

設無風險利率的折現率為v，以一單位貨幣作為經濟考量，被保險人的期望賠付用來表示x歲的被保險人在i狀態下可以獲得的期望賠付金額。

因此，

然后我們考慮80歲為保險到期年齡，因此80歲時的期望賠付E80i=0（i=N,F），將E80i=0代入式子中，通過逆推的方式可以推出每一個年齡段的期望賠付率。

三、數據

（一）數據選擇

本文數據來源于中國健康與養老追蹤調查（China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS）中 2011年、2013年和2015年全國追蹤調查的三期調查。針對其中45—90歲的中老年人，選取其中個人基本信息和健康狀況兩部分的相關數據進行建模研究。我們選取至少有兩期是連續的有效數據，最終保留了17382人的數據，其中8587名為男性，8795名為女性。

（二）狀態變量定義

日常生活自理能力ADL（Activities of Daily Living）在國際上廣泛用于衡量個人的功能狀態和長期保險需求（Yang H，2013），國際上一般將因失能需要護理的狀態定義為：吃飯、穿衣、洗澡、起下床、上廁所和行走等6個指標中有2個及以上存在困難或認知能力出現嚴重困難。

借鑒國際上常用的評估方式，結合目前我國長期護理商業保險的銷售情況，本文中將采用以下情形定義失能狀態：日常生活自理能力ADL的6個指標中3個及3個以上存在困難；ADL指標中2個及以下個指標存在困難的定義為健康狀態；調查結果中調查狀態為死亡的定義為死亡狀態。

（三）描述性統計

對有效個體的調查定義狀態后，統計得到以兩年為時間間隔的狀態轉移次數30074次，其中14704次轉移的調查對象為男性，15370次為女性。

我們將年齡細分為兩年一個間隔，假定失能時間發生于相鄰兩期的中間時刻，并對樣本各期的失能人數進行統計，得到三期的失能率。從表1可看出，隨著時間推移，各分類人群的失能率普遍出現緩步上升態勢，其中女性失能率普遍高于男性，而農村女性的失能率又顯著高于其他人群。

?表1各期殘疾統計表

?圖1失能狀態轉移強度圖

?圖2健康狀態轉移強度圖

根據樣本轉移次數和風險暴露年數，基于年齡、性別、城鄉地區分類，得到樣本狀態轉移強度圖。從圖1、圖2中可得出，隨著年齡的增長，失能狀態轉移強度逐漸增加，健康狀態轉移強度逐漸降低。

四、實證結果

（一）逐步回歸估計健康轉移強度結果

在篩選變量的過程中，主要考慮的是年齡的一次項、二次項和三次項對于AIC的貢獻程度。以最終得到的結果而言，每次逐步回歸中得到的模型參數都非常顯著，基本P-Value都在0.05以下。在最終結果中出現了只有截距項情況，這主要是因為在這個樣本群中可能年齡對最終的結果影響不是非常顯著，這些類別中的樣本值基本都在均值上下隨機波動。

除了F狀態到N之外，大部分年齡的多項式與轉移強度屬于正向相關，這和我們實際了解到的情況是比較吻合的。年齡越大的人在任意狀態下向惡化的狀態轉移的概率都會更大。

（二）長期護理保險費率測算結果

本文假設被保險人的投保年齡為45—80歲，在殘疾狀態時每年得到1元保險金額?？紤]到非分紅型保險折現率為3.5%，結合狀態轉移概率矩陣的估計值，我們得出各年齡分類人群的躉交費率，見表2。

從表2可以看出，失能狀態下的費率幾乎為健康狀態下的3到4倍。健康狀態下，男性與女性被保險人的費率隨年齡增長均呈現出先增長后下降的趨勢；失能狀態下，女性被保險人費率趨勢相似，而男性被保險人隨年齡增長其保險費率持續下降。

同時我們注意到健康狀態下，不管是城市還是農村，女性的長期護理保險費率普遍高于男性，這表明女性更大可能需要長期護理保險；同時，整體來看，農村費率普遍高于城市，也即在同等賠付條件下，農村老年人群將面臨更大的經濟壓力。

（三）實證結果分析

第一，隨著時間推移，我國老年人失能比例在逐漸增加，其中農村老人失能率持續顯著高于城市，而目前我國的長期護理保險試點卻尚未涉及農村?？粘猜实奶嵘沟迷絹碓蕉嗟霓r村老人面臨無人照顧的窘境，農村老人十分迫切地需要長期護理保險。我們需要更加關注農村老齡化情況，并應該盡早積極開展農村區域的長期護理保險。

第二，我們還觀察到，年齡越大的老人在任意狀態下向惡化狀態轉移的概率都會更大。因此，盡早購買長期護理保險能夠有效減輕老年家庭經濟壓力。美國長期護理保險協會建議個人從55歲起購買長期護理保險。根據我們測算出的費率，我們建議45歲左右開始購買長期護理保險，此時的費率較低，該年齡段的被保險人擁有足夠經濟能力，也能減輕在社會保險體系下政府和被保險人所在單位的繳費壓力。

第三，根據測算出的費率表，失能人群所需要躉交的保費為其保障金額的3到4倍，以市面上長期護理商業保險每年保障金額約2萬元來計算，失能人群需躉交高昂的保費（約6萬至8萬元）才能購買到長期護理保險，這意味著他們僅有極小的可能性去購買長期護理保險。因此，從商業保險個體精算的角度幾乎不可能使長期護理保險全面推行惠及群眾，似乎在社會保險視角下對總體進行精算定價才是解決這一問題的不二法則。

以45歲投保人群為例，根據總體精算原則求得調整后費率如表3。

?表3總體精算原則下調整后的費率表

調整后，失能人群的費率得到大幅度降低，而對于健康人群也并未增加過多經濟壓力，這有助于長期護理保險的推行。

?表2 保障到80歲的長期護理保險費率表

五、政策性建議

老齡化的加劇使得失能風險已成為社會風險，中國長期護理保險制度的全面推廣勢在必行。在前文探討城鄉差異及費率厘定等問題得出的結論基礎上，我們提出以下建議：

（一）將長期護理保險納入社會保險的統一發展規劃中

目前我國的長期護理保險試點為15個重點城市，農村尚未開展試點。實證結果表明農村失能率顯著高于城市，空巢率的提高使得農村老人更迫切地需要長期護理保險。同時，個體精算原則下的商業保險使得可保人群大大縮小，總體精算原則下的社會保險才能將全體國民納入可保范圍。因此，建議將長期護理保險納入社會保險的統一發展規劃中，盡快完善相關制度，推動社會保障視角下的長期護理保險往縱深方向發展，以期解決社會面臨的失能風險。

（二）農村長期護理保險應與城市長期護理保險統一開展

實證結果中，我們得到農村費率顯著高于城市的結論。農村發展遠落后于城市，保險意識也不及城市，若收取更高昂的保費，長期護理保險在農村是無法推行的。因此，只有將農村長期護理保險與城市長期護理保險統一開展，城市幫扶農村，擴大保障人群，降低農村費率，才能使長期護理保險在農村順利開展。

（三）分步開展農村長期護理保險試點工作，首先從城鎮化程度較高的區域開始

農村相對城市收入較低，面臨的繳費壓力更大，可能會對初期試點造成困難。因此，可以首先考慮人均收入相對較高、城鎮化程度較高的農村區域，如東部沿海、長三角、珠三角等地區中城鎮化程度較高的農村區域率先開展試點，逐步帶動農村長期護理保險的發展，培養農村長期護理保險意識，最終促進長期護理保險的全面普及與發展。

（四）多渠道籌資機制解決長期護理保險資金來源

根據調整后的總體精算費率，若以每年保障金額約2萬元計算，需要1.4萬到2萬元的躉繳保費，仍然會對家庭造成較大的壓力，因此，多渠道籌資是長期護理保險能否有效推行的關鍵。

由前文分析可知，提前繳費時間能有效減輕個人及社會的保費壓力。因此，可以從45歲起強制要求繳納保費，以期繳的方式進一步降低繳費壓力，加大宣傳力度，提高居民對失能風險的認識，鼓勵人們早期對自身健康進行投資。

考慮到農村居民參保人相較于職工參保人籌資方式更為單一，幾乎全由個人籌資和政府籌資組成，籌資能力處于弱勢地位，政府可以采取差異化補貼的方式對農村地區進行更大力度的補助，增加農村長期護理保險購買力，從而促進長期護理保險的發展。

同時，國家醫療保障局發布的《2018年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2018年醫保累計結存已達23234億元。因此，劃轉職工醫保統籌基金結余也是有效籌集資金方式之一。除了提早繳費、政府補貼、劃轉醫保結余等籌資方式外，也可考慮從彩票公益金等途徑籌資，探索建立長期護理保險的多渠道籌資機制。