中外專家攜手探索家庭醫生體制建設

文/孫曉 楊希穎 董華蓓

（作者單位：揚州國際人才交流協會）

2016年4月18日，習近平總書記主持召開中央全面深化改革領導小組會議，審議通過《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》。《意見》指出：推進家庭醫生簽約服務，對促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標具有積極意義。

國際合作促創新

當前，中國醫療衛生領域面臨四大挑戰：慢性病管理難、醫療成本高、老齡化嚴重以及社會結構變化大，這就要求加強以“健康管理”為中心的基層醫療服務。為提升揚州初級診療質量，培養更多專業技術過硬的全科醫生，揚州國際人才交流協會會同相關單位成立了“家庭醫生體制建設和人才培養”項目組和本地專家組。2017年至今，項目組邀請了以色列、德國、澳大利亞、日本、美國等國家相關專家十余人來揚州調研指導，與本土專家共同探索適合揚州的家庭醫生體制建設和人才培養路徑。

項目進行過程中，協會通過與海外高級專家組織和大學聯系，陸續邀請海外相關專家來揚調研，逐步組建起海外專家組。值得一提的是，以色列家庭醫學奠基人之一Shmuel Reis教授和日本老年護理專家篠原榮二都是各自領域的頂級專家。來揚調研之后，他們都愛上了這座城市，希望幫助揚州建立起完備的家庭醫學服務體系和老年護理規范。因此，回國后，他們積極向相關單位負責人和專家介紹項目情況，幫助項目組與以色列希伯來大學哈達薩醫學院和日本濟生會建立了合作關系，兩個組織隨后相繼推薦了更多的頂尖人才。在海外專家的熱心支持下，中外專家團隊不斷擴大，為項目開展提供更多的資源和思路。

項目以“家庭醫生體制建設和人才培養”這一較為宏觀的主題作為起點，在專家實地考察和不斷的討論切磋之下，內容得以細化，形成三大分支：三甲—社區慢病聯合診治與管理、全科醫生人才培養和醫養結合—老年護理。

三甲—社區慢病聯合診治與管理項目，由三甲醫院專家團隊在社區醫院建立特色科室、聯合病房。每周派1—2名專家在特色科室與社區醫生聯合坐診，對社區疑難病例進行指導，并定期進行業務指導活動。通過整合三甲醫院和社區醫院資源，努力實現“首診在基層、慢病有管理、身邊有名醫，看病價更廉、方便又快捷”的預期目標。

全科醫生人才培養項目，與外國專家共同全面探索運用網絡多媒體平臺進行全科醫生規范化培訓，努力提升全科醫生學術地位，形成符合揚州實際的全科醫生人才培養模式。此外，組織國內外專家對基層帶教老師進行培訓，增強帶教意識與能力。項目致力于解決社區醫院的實際問題，如全科醫生招收不足、職稱晉升難等。

醫養結合—老年護理項目，重點聚焦老人的治療與照護問題，主要針對社區衛生服務中心管轄的慢性病老年病人、失能與半失能老人，積極探索基層醫療機構與養老機構和社區、居家養老合作新模式。

學習總結闊思路

在揚工作期間，專家們通過帶教查房、門診坐診、講座授課等形式，對本地基層醫療工作者進行專業培訓，促使本地醫生在潛移默化中學習、思考與創新。非常重要的是，每位專家非常認真地撰寫調研報告，對存在的問題進行剖析，并提出解決方案。

美國分級診療：在美國，家庭醫生是居民健康的看門人，加入醫療保險后，每個人可以在保險公司提供的家庭醫生名冊上選擇自己的家庭醫生。家庭醫生把握著保險報銷的重要一環，只有經過家庭醫生轉診的，其專科醫生診療費用才能報銷。即使不考慮費用，如果患者自己去看專科醫生，很有可能不被受理。這些都能有效防止家庭醫生被逐漸邊緣化。

以色列初級醫療：在以色列，初級醫療覆蓋率很高，平均約650人中就有一名全科醫生。以色列大力發展初級醫療的同時，十分重視全科醫學教育，尤其是社區教學。其全科醫學社區教學采用一對一教學模式和巴林特小組模式，促進醫生和病人之間的理解，避免醫患矛盾。

德國國際衛生管理專家Titius教授在李典社區衛生服務中心帶教查房

德國DMP疾病管理計劃：依照最新醫學技術和詢證原則，對慢性病患者進行結構化治療，參與計劃的病人無須額外付費，由醫療保險公司進行財政補貼。同時，病人需要參與定期的培訓和過程控制。最終通過多項報告對計劃目標進行管理和監督。

日本醫養體制：作為較早進入老齡化的國家，在醫養結合方面有著成功的探索。日本的養老機構擁有功能齊全、沿生命周期布局的醫、養、照護綜合服務體系；提供科學全面、優質專業的護理服務；注重設施和服務細節。

澳大利亞全科醫生：澳大利亞全科醫生每個人都有醫生代碼，他們提供的每項服務有服務代碼，初級保健通過這兩個代碼來對全科醫學服務進行監督、管理和補償。

基于不同國情，每個國家的初級診療制度都各有特色，其中明確的分級診療、雙向轉診制度、全科醫生和護理人員完善的教育系統、疾病管理醫保體制創新、初級醫療人員合理的薪酬標準以及老年慢性病人照護人才培養等內容都為我國的分級診療制度及初級診療制度的發展和完善提供了新的思路。

項目組積極聯合中外專家在學習借鑒的基礎上，結合本地實際，創新并探索出一套接地氣的初級診療服務模式。該模式以三甲—社區慢病管理（2型糖尿病試點）和醫養結合社區衛生服務（家庭病房建設）為主題，通過多種方式進行培養，為基層衛生服務工作提供人才支持。同時，聯合國際專家及三甲醫院專家提供智力支持；通過借鑒德國DMP計劃推動基層醫護人員績效改革；促進建立雙向轉診信息系統，提高初級診療效率。為保證達到預期目標，管理團隊實時進行監管。

洋專家的中國情

在項目執行過程中，許多外國專家都與參與項目的揚州醫護人員結下了深厚的友誼，在日常工作中，也處處都體現著專家們認真嚴謹的工作態度和無私奉獻的精神。

在參觀揚州大學附屬醫院時，家庭醫學專家Shmuel Reis教授得知醫院醫生開創了運用微信平臺進行全科醫生培養的教學方法，教授對這種方式非常感興趣，與相關醫生進行了非常熱烈的討論。他表示將線上平臺融入到教學中是一種非常高效的做法，希望能夠與科室醫生共同對這種模式進行研究，并共同撰寫論文發表。專家與醫生們如此投入，甚至忘記了午餐。教授回國后，特別給醫生們發來了國外相關文獻，雙方一直保持著緊密的聯系，文章的撰寫也進行得十分順利。教授還表示，希望邀請揚州的醫生去以色列進行科研和進修，促進本土全科醫生培養工作。這雖然是Reis教授的第一次揚州行，但他在醫療領域無私地幫助揚州建立起一座與以色列溝通合作的橋梁，為揚州更多優秀的青年醫生提供了海外深造的寶貴機會，為本地全科人才教育事業增添了發展的動力。

德國國際衛生管理專家Titius Wolfgang來揚交流期間，每天都與各社區醫院的家庭醫生團隊一起工作，一起在食堂用工作餐，有時還一起加班準備材料。調研結束時，他儼然成了社區衛生服務中心家庭醫生團隊的一員。令大家感觸頗深的是，有一天教授與廣陵區李典鎮長生衛生服務站的家庭醫生一起對邊遠地區村民進行入戶隨訪。那天下著大雨，田間的路十分泥濘，教授不顧被淋濕的衣服鞋襪，不愿改變計劃，堅持走訪了多戶村民。在村民家中，教授詳細了解了現代“赤腳醫生”的家庭醫生服務模式，對中國基層家庭醫生所面臨的實際困難有了更多的認識和思考。當天晚上，教授就翻閱資料，針對鄉村空巢老年病人的管理問題進行了梳理，第二天就與社區的家庭醫生一起討論，共同探索。專家回國前，所有與他一起工作過的醫護人員為他餞行，有些醫生也流下了不舍的淚水，Titius教授表示，這是他第一次來到中國，揚州這座美麗的城市，這群敬業可愛的同行們給他留下了十分深刻的印象，這里已經成為他的第二故鄉，以后他一定會常回來看看!

2018年，以色列家庭醫學專家Amnon Lahad教授和Matan Cohen博士在來揚之前準備了很多PPT和材料。來揚之后，通過與社區衛生服務中心的醫生們交流，他們發現社區的實際需求與自己準備的材料有出入，于是幾次放棄休息連夜修改。專家在調研中發現，雖然目前三甲醫院正在大力發展醫聯體，但在實際運行中，三甲醫院與社區醫院的聯結以及提供幫助的方式都缺乏更具體的個性化合作。根據專家建議，項目組多次召集推進會議，在多方的共同努力下，2019年蘇北醫院內分泌科在文峰街道衛生服務中心成立了“內分泌科名醫工作室”，與湯汪社區衛生服務中心建立了骨科康復聯合病房。2019年，兩位專家再次來揚，當他們得知這一消息時，十分高興。特別提議趁熱打鐵，召開基層特色孵化科室推進會，中方參會人員收獲頗豐，明確了切實可行的合作方案，通過蘇北名醫到文峰坐診，培養基層糖尿病專科人才，并規劃建立內分泌科聯合病區。以色列專家表示，很高興自己促進了揚州三甲—社區慢病管理項目的發展，未來如有需要，他們一定會提供更多的幫助。

不積跬步，無以至千里；不積小流，無以成江海。2017年至今，“家庭醫生體制建設和人才培養”項目在一點一滴的進步中不斷前行。我們相信，在各級領導的關懷之下，在中外專家的不斷努力之下，即使未來仍有荊棘，但勝利一定就在不遠處！