從GOLD指南的演變看慢性阻塞性肺疾病的防治

李凡，孫惠芬，段靜，王歡英

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢阻肺）是常見(jiàn)病、多發(fā)病，最新研究顯示，在我國(guó)20歲及以上人群中慢阻肺的患病率為8.6%，40歲以上為13.7%，60歲以上超過(guò)27.0%，男性患病人數(shù)是女性的2.2倍，全國(guó)總患病人數(shù)達(dá)到9 990萬(wàn)，與高血壓、糖尿病一起構(gòu)成慢性疾病的重大疾病負(fù)擔(dān)［1-2］。40歲及以上人群慢阻肺患病率從2007年的8.2%上升到2017年的13.7%，僅用了十年時(shí)間，慢阻肺的患病率上升近1倍，未來(lái)受人口老年化、空氣污染、吸煙［3］等因素的影響，慢阻肺的發(fā)病率還將呈現(xiàn)進(jìn)一步上升趨勢(shì)。然而，慢阻肺的防控工作在我國(guó)依然存在很多問(wèn)題，有研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)已經(jīng)診斷的慢阻肺患病人群中，3%的患者知道自己有慢阻肺，不足10%的患者知道慢阻肺這個(gè)疾病名稱，曾接受過(guò)肺功能檢查的患者更少，近90%的慢阻肺患者此前從未得到明確診斷［1］。

雖然各大醫(yī)院呼吸?？瞥Ｄ觊_(kāi)設(shè)慢阻肺專病門診，然而面對(duì)眾多的慢阻肺患者，依然杯水車薪，大量的慢阻肺患者沉淀在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，未能得到及時(shí)診斷和規(guī)范防控，錯(cuò)過(guò)了最佳治療機(jī)會(huì)。慢阻肺防控的重點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭的慢阻肺防控模式，開(kāi)展?？?全科醫(yī)生之間的分級(jí)診療及基層醫(yī)療的慢阻肺規(guī)范防控迫在眉睫，全球慢性阻塞性肺疾病防治策略（2006版）（GOLD 2006）［4-5］中特別指出：“大量證據(jù)表明，目前慢阻肺的治療與現(xiàn)行指南不一致?，F(xiàn)在迫切要做的是加強(qiáng)指南宣傳，提高指南在醫(yī)療保健系統(tǒng)中的有效作用。在許多國(guó)家，絕大多數(shù)慢阻肺患者由初級(jí)保健醫(yī)師等全科醫(yī)師進(jìn)行首診治療，這些醫(yī)師也是大眾醫(yī)療保健的主力，擔(dān)負(fù)著向患者和公眾宣傳減少慢阻肺危險(xiǎn)因素的職責(zé)”，因此，社區(qū)是慢阻肺防治的主要場(chǎng)所。通過(guò)社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢阻肺患者的規(guī)范管理，可以提高患者的生命質(zhì)量，減輕臨床癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)，提高活動(dòng)耐力，并能獲得良好的成本效益［6-8］。

雖然GOLD 2006已經(jīng)提出重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢阻肺診治，但歷年指南中涉及社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢阻肺進(jìn)行防控的內(nèi)容非常少，對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的指導(dǎo)作用有限，GOLD 2019在此方面有了很大改善，GOLD 2019分別從慢阻肺早期篩查、診斷、隨訪等幾個(gè)方面增加了規(guī)范性的指導(dǎo)意見(jiàn)，有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢阻肺實(shí)施防控。本文對(duì)慢阻肺的防治模式進(jìn)行分析，解讀GOLD的演變及GOLD 2019的更新特點(diǎn)。

1 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢阻肺分級(jí)診療的防治模式

慢阻肺的防治模式是從一般人群、高危人群和慢阻肺患者3個(gè)層面開(kāi)展針對(duì)慢阻肺的專項(xiàng)干預(yù)，主要包括一級(jí)病因預(yù)防、二級(jí)臨床前預(yù)防、三級(jí)臨床預(yù)防（即臨床規(guī)范防控）［5］。

1.1 一級(jí)病因預(yù)防［8］一級(jí)病因預(yù)防是降低慢阻肺發(fā)生率的關(guān)鍵。研究顯示，吸煙、空氣污染是引起慢阻肺的高危因素，早期干預(yù)、減少高危因素的影響，可以降低慢阻肺的發(fā)病率［3］。對(duì)高危人群開(kāi)展建檔管理、衛(wèi)生宣教、咨詢指導(dǎo)、戒煙等綜合干預(yù)；對(duì)一般人群進(jìn)行衛(wèi)生宣教，以控制主要危險(xiǎn)因素為主要內(nèi)容，以健康教育和健康促進(jìn)為主要手段，如（1）健康教育、有效戒煙；（2）改善環(huán)境、勞動(dòng)衛(wèi)生和空氣質(zhì)量；（3）提高患者的耐寒能力，增強(qiáng)體質(zhì)；（4）積極預(yù)防感冒和下呼吸道感染等。

1.1.1 病因預(yù)防 在GOLD 2019中，針對(duì)慢阻肺的病因因素中“室內(nèi)生物燃料、社區(qū)經(jīng)濟(jì)地位和人免疫缺陷病毒感染患者”是新增內(nèi)容［9-10］，其目的是為了在日常工作中積極宣傳和消除慢阻肺危險(xiǎn)因素。

1.1.2 高危人群和早期慢阻肺 在慢阻肺一級(jí)防控中要求針對(duì)易感人群的致病因素采取必要的預(yù)防措施；對(duì)高危人群開(kāi)展綜合干預(yù)；對(duì)一般人群進(jìn)行衛(wèi)生宣教，控制主要危險(xiǎn)因素。

GOLD 2014中提出的應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)人群包括：（1）出生時(shí)低體質(zhì)量?jī)夯蛟绠a(chǎn)兒或營(yíng)養(yǎng)不良兒或兒時(shí)反復(fù)呼吸道感染者；（2）有家族史或另一孿生者已患慢阻肺而本人無(wú)癥狀者；（3）具有5年以上慢性咳嗽史或慢性支氣管炎史者；（4）連續(xù)吸煙10年以上或吸煙指數(shù)達(dá)300以上者；（5）長(zhǎng)期職業(yè)性暴露或生活在粉塵、煙霧、擁擠、潮濕、通風(fēng)不良環(huán)境中的人群。對(duì)于這類人群，如果有臨床表現(xiàn)，且肺功能檢查符合慢阻肺的診斷，應(yīng)該按照慢阻肺分級(jí)予以治療，重點(diǎn)在于戒煙、去除誘因、提高體質(zhì)、防治病情加重等方面［5］。

早期慢阻肺的診斷爭(zhēng)議較大［11］，GOLD 2001～GOLD 2006曾將部分吸煙者，雖然肺功能檢查沒(méi)有氣流受限，但常有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀者劃分為GOLD 0期，也有學(xué)者稱這部分人群為“早期慢阻肺”者。

這種所謂的“早期慢阻肺”人群具有如下特點(diǎn)：長(zhǎng)期吸煙或長(zhǎng)期暴露在生物燃料之下，已經(jīng)有肺組織結(jié)構(gòu)改變、肺氣腫、肺功能快速下降、運(yùn)動(dòng)耐力下降及生存質(zhì)量下降等，可分為3種類型：（1）無(wú)氣流受限，有慢性支氣管炎癥狀；（2）無(wú)氣流受限，無(wú)或有癥狀，有肺氣腫；（3）有氣流受限，無(wú)癥狀［11］。

因此有學(xué)者認(rèn)為“早期慢阻肺”必須符合如下條件：（1）年齡＜50歲；（2）吸煙史＞10包年；并有下列3項(xiàng)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)：（1）第1秒用力呼氣末容積/用力肺活量（FEV1/FVC）低于參考范圍下限；（2）胸部CT提示存在肺氣腫、氣體陷閉、支氣管壁輕度或重度增厚；（3）有FEV1加速下降的證據(jù)（＞60 ml/年）［11-12］。目前對(duì)于“早期慢阻肺”的定義和診斷仍未成熟，仍需要進(jìn)一步研究。

如何診斷和干預(yù)“早期慢阻肺”，相信在今后的GOLD中，這部分內(nèi)容會(huì)越來(lái)越明確。

1.2 二級(jí)臨床前預(yù)防 慢阻肺的二級(jí)臨床前預(yù)防主要是慢阻肺患者早診早治，并堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪治療［5］，這是成功治療慢阻肺的關(guān)鍵。

GOLD 2011不推薦使用肺功能儀進(jìn)行慢阻肺的篩查［5］。因?yàn)闆](méi)有證據(jù)表明在患者出現(xiàn)明顯的癥狀之前，應(yīng)用肺功能儀篩查能夠早期識(shí)別慢阻肺并指導(dǎo)治療進(jìn)而改善患者的預(yù)后，故GOLD主張積極發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者，但不推薦應(yīng)用肺功能儀進(jìn)行早期篩查，那么如何早期診斷慢阻肺呢？在GOLD 2019中首先闡述了早期慢阻肺治療的臨床意義，同時(shí)給出幾個(gè)慢阻肺早期篩查的方法。

1.2.1 慢阻肺早期干預(yù)的臨床意義 鐘南山院士研究了噻托溴銨治療早期慢阻肺的臨床療效與安全性，結(jié)果顯示噻托溴銨提高了GOLD 1級(jí)和GOLD 2級(jí)慢阻肺患者的FEV1，降低了使用支氣管擴(kuò)張劑后患者FEV1的下降速率，減少了慢阻肺患者急性加重次數(shù)、改善了其生活質(zhì)量［12］，提示慢阻肺的早期干預(yù)對(duì)患者有利。

1.2.2 早期篩查方法 在GOLD 2019中，給出了慢阻肺早期篩查和早期診斷的方法與途徑，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常電子健康記錄評(píng)分和慢阻肺基層醫(yī)療郵寄篩查問(wèn)卷。

1.2.2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常電子健康記錄評(píng)分［13］評(píng)估內(nèi)容包括：吸煙，年齡，呼吸困難，沙丁胺醇處方和抗生素用藥處方，通過(guò)肺功能儀評(píng)價(jià)未診斷的慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)相結(jié)合，幫助基層臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者。

1.2.2.2 基層醫(yī)療郵寄篩查問(wèn)卷［14］利用郵寄篩查問(wèn)卷進(jìn)行系統(tǒng)性篩查，可發(fā)現(xiàn)更多慢阻肺患者。

1.3 三級(jí)臨床預(yù)防 慢阻肺的三級(jí)臨床預(yù)防是指通過(guò)有效管理對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化治療和康復(fù)指導(dǎo)，防止發(fā)生并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量［5］。主要措施是：（1）建立健康檔案；（2）醫(yī)患共同制定和實(shí)施防治方案；（3）指導(dǎo)患者戒煙、長(zhǎng)期家庭氧療、全身體能和呼吸肌功能鍛煉；（4）教育患者及其家屬了解急性加重的誘因、并發(fā)癥及必要的防治知識(shí)；（5）對(duì)急性加重者做必要的急救處理、適時(shí)安全轉(zhuǎn)院；（6）對(duì)患者旅行進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行指導(dǎo)；（7）對(duì)終末期患者實(shí)施臨終關(guān)懷。

1.3.1 肺功能在慢阻肺診斷中的價(jià)值 肺功能是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1＜70%，可以診斷為慢阻肺。

既往由于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏肺功能儀，很多全科醫(yī)生不會(huì)操作肺功能監(jiān)測(cè)儀器，肺功能報(bào)告閱讀能力較差，嚴(yán)重影響了慢阻肺的早期診斷［5］。但近年來(lái)隨著互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展，肺功能檢測(cè)儀器的制作工藝有了較大進(jìn)步，患者在進(jìn)行肺功能測(cè)試時(shí)，儀器可根據(jù)肺功能質(zhì)控的要求［15］，給出肺功能測(cè)試是否合格的結(jié)果，并將報(bào)告上傳至后臺(tái)，通過(guò)專業(yè)人員閱讀出符合要求的肺功能報(bào)告，這樣使得社區(qū)全科醫(yī)生可以通過(guò)肺功能物聯(lián)網(wǎng)完成慢阻肺的診斷。

但在近幾年的指南中，尚缺乏針對(duì)此類肺功能監(jiān)測(cè)儀器及物聯(lián)網(wǎng)的具體規(guī)范要求。

1.3.2 慢阻肺的評(píng)估演變 GOLD經(jīng)過(guò)近二十年的修訂，病情評(píng)估從GOLD 2001僅僅依賴肺功能，到GOLD 2011提出的慢阻肺患者身體整體綜合評(píng)估，包括肺功能、癥狀、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、合并癥等，再到GOLD 2017進(jìn)行肺功能評(píng)估和患者整體健康狀況評(píng)估，以反映慢阻肺患者氣道病變程度和患者身體整體健康狀況，為患者制定個(gè)性化治療方案建立了良好的基礎(chǔ)。

在GOLD 2017中ABCD評(píng)估強(qiáng)調(diào)了癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)在指導(dǎo)治療中的重要性。肺功能主要在于疾病診斷，評(píng)估氣流受限的程度及判斷未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后。需要注意的是這種評(píng)估方法會(huì)將高風(fēng)險(xiǎn)患者列入低風(fēng)險(xiǎn)患者組，由此導(dǎo)致治療方案的改變，其對(duì)患者預(yù)后的影響還需要進(jìn)一步研究，所以不建議在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

1.3.3 慢阻肺治療 慢阻肺的分級(jí)診療，是讓慢阻肺患者在呼吸?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生之間得到同質(zhì)化的診治［16］。在慢阻肺分級(jí)診療中，?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生在患者的不同階段和不同時(shí)期承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，完成不同的治療。

GOLD 2019將慢阻肺藥物治療細(xì)化為初始治療、治療執(zhí)行和隨訪治療。符合慢阻肺分級(jí)診療的需要，能很好地指導(dǎo)慢阻肺規(guī)范診治［9］。

1.3.3.1 初始治療 慢阻肺初始藥物治療是依據(jù)慢阻肺患者癥狀和急性加重個(gè)體化評(píng)估，判斷其病情的嚴(yán)重程度，進(jìn)而制定慢阻肺藥物治療方案，但目前初始治療對(duì)新診斷慢阻肺患者缺乏高質(zhì)量支持證據(jù)。各組慢阻肺治療方案具體見(jiàn)圖1［9］。

圖1 慢性阻塞性肺疾病定期初始藥物治療Figure 1 Initial pharmacological treatment for COPD

需要重點(diǎn)說(shuō)明的是D組治療方案選擇：其起始治療推薦應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）。對(duì)于癥狀明顯加重的患者〔慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分≥20分〕給予LAMA＋長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（LABA）雙支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療。對(duì)于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)（既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血嗜酸粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)≥300/μl、哮喘-慢阻肺重疊者，考慮給予含糖皮質(zhì)激素（ICS）＋LABA的治療方案。

由于吸入ICS可能引起肺炎等不良反應(yīng)，起始應(yīng)用含有ICS的治療時(shí)，需在權(quán)衡利弊后針對(duì)特定患者給予個(gè)體化治療。

1.3.3.2 循環(huán)管理（治療環(huán)）［9］起始治療后，需要重新評(píng)估患者的治療目標(biāo)，識(shí)別可能阻礙患者治療成功的任何因素，評(píng)估患者初始治療的效果，調(diào)整治療藥物。主要有3個(gè)步驟：癥狀回顧評(píng)價(jià)、治療評(píng)價(jià)、藥物調(diào)整。

癥狀回顧評(píng)價(jià)：主要是患者呼吸困難癥狀、急性加重的次數(shù)。

治療評(píng)價(jià)：主要是患者吸入技術(shù)、藥物治療依從性評(píng)價(jià)，以及非藥物治療（如肺康復(fù)和自我管理等）。

藥物調(diào)整：升級(jí)或降低治療藥物、調(diào)整患者的吸入裝置（見(jiàn)圖2）。

圖2 慢性阻塞性肺疾病的循環(huán)管理Figure 2 Management cycle of COPD

1.3.3.3 隨訪治療［9］隨訪治療是在慢阻肺患者治療執(zhí)行情況評(píng)估后的后續(xù)治療。制定隨訪治療藥物方案的依據(jù)是患者的呼吸困難癥狀和急性加重次數(shù)，而不是患者初始治療的ABCD組別（見(jiàn)圖3）。GOLD 2019將外周血EOS計(jì)數(shù)高低，作為是否應(yīng)用吸入ICS預(yù)防慢阻肺急性加重的風(fēng)險(xiǎn)因子。

同時(shí)隨訪治療也增加了一些新的研究證據(jù)［9］，主要包括：吸入ICS/LABA/LAMA與吸入LABA/LAMA相比，中度及以上慢阻肺患者的中重度急性加重年發(fā)生率顯著降低。另外含有ICS的治療方案（ICS/LABA或ICS/LABA/LAMA）與LABA/LAMA相比，顯著降低全因死亡率。

GOLD 2019在隨訪治療中提出了慢阻肺升/降級(jí)治療策略。需要特別注意的是降級(jí)治療的試驗(yàn)證據(jù)有限，僅包括ICS撤除部分的研究結(jié)果，特定慢阻肺人群撤除ICS治療，有可能導(dǎo)致肺功能下降或急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)該在密切的醫(yī)療監(jiān)督下進(jìn)行。另外“升級(jí)治療”尚未得到系統(tǒng)檢驗(yàn)，還不成熟，因此應(yīng)特別注意。

2 慢阻肺管理的未來(lái)設(shè)想

近年來(lái)，慢阻肺分級(jí)診療得到國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和各級(jí)政府的重視。2014年慢阻肺首次被納入國(guó)家慢病監(jiān)測(cè)體系，2015年慢性呼吸系統(tǒng)疾病被納入國(guó)家慢病中長(zhǎng)期防治規(guī)劃，2016年慢阻肺被列入第二批分級(jí)診療試點(diǎn)疾病。2015年和2016年先后出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），《關(guān)于印發(fā)慢阻肺分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵〔2016〕1414號(hào)），《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》也已頒布［17］，均關(guān)注了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生知識(shí)培訓(xùn)等方面的內(nèi)容，期望通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高社區(qū)全科醫(yī)生的慢阻肺知識(shí)水平，改變目前慢阻肺防控不足的現(xiàn)狀。甚至有地方提出在全科醫(yī)生中選出一個(gè)“慢阻肺?？铺厣眮唽？漆t(yī)生。

圖3 慢性阻塞性肺疾病隨訪期藥物治療方案Figure 3 Follow-up pharmacological treatment for COPD

上述方法對(duì)提高慢阻肺分級(jí)診療有積極意義，但面對(duì)龐大的慢阻肺人群，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)弱小的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，尤其是邊遠(yuǎn)山區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的全科醫(yī)生，顯得蒼穹乏力。

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，建立移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開(kāi)展慢阻肺分級(jí)診療成為可能［16，18］，通過(guò)建立移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)（D2P-COPD平臺(tái)），全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生如同配備一個(gè)專業(yè)助手，按照D2PCOPD平臺(tái)的規(guī)范流程、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展慢阻肺分級(jí)診療，讓社區(qū)全科醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生慢阻肺防控能力和水平達(dá)到或接近專科水平，提高社區(qū)慢阻肺患者早期診斷率和臨床診治規(guī)范治療率，實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最大化［16，19］，不乏是一個(gè)可能、可行的出路。

目前有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)評(píng)價(jià)規(guī)范和相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)部分已經(jīng)頒布［20］，但在慢阻肺指南中有關(guān)慢阻肺分級(jí)診療的互聯(lián)網(wǎng)規(guī)范闡述不多，各種設(shè)備如互聯(lián)網(wǎng)肺功能儀、互聯(lián)網(wǎng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)康復(fù)設(shè)備等準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)欠缺，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不全。

總之，GOLD是依據(jù)臨床研究資料循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)編寫的，將這些循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果應(yīng)用到真實(shí)世界的慢阻肺患者，還需要進(jìn)一步行臨床療效對(duì)比研究。相信隨著各級(jí)慢阻肺分級(jí)診療的不斷深入，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)慢病管理的不斷普及，指南會(huì)不斷增加相關(guān)內(nèi)容。