人際心理療法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥干預(yù)效果的Meta分析

劉嫣，齊偉靜，胡潔

產(chǎn)后抑郁（PPD）是一種常見的心理健康問題，給產(chǎn)婦及其家人帶來痛苦和嚴(yán)重的負(fù)面影響［1］。PPD造成的危害主要包括3個(gè)方面：（1）母嬰之間，PPD女性常表現(xiàn)為冷漠，母嬰接觸減少，嚴(yán)重者會(huì)有自殺、殺嬰等行為；（2）夫妻之間，PPD的女性敏感等表現(xiàn)會(huì)增加夫妻之間的矛盾，影響夫妻關(guān)系；（3）其他社會(huì)關(guān)系，抑郁情緒會(huì)影響產(chǎn)后女性正常的社會(huì)交往。因此減少PPD造成的危害，探索其有效治療方法非常有必要。

國(guó)內(nèi)外有關(guān)PPD的心理治療方法比較多，比如認(rèn)知行為療法、音樂療法、森田療法等。人際心理療法（IPT）是由NEU等［2］在1970年代發(fā)展起來的，起初主要用于門診重度抑郁癥患者的維持治療。臨床研究顯示IPT治療抑郁癥有效［3］，隨后IPT在PPD方面的研究日益增多［4-5］，因此用循證的理念進(jìn)一步證實(shí)IPT對(duì)PPD的有效性很有必要。

IPT主要針對(duì)患者的人際關(guān)系，通過調(diào)整和改善人際關(guān)系治療抑郁，其強(qiáng)調(diào)抑郁是一種疾病，并非一種缺陷，并且明確其是可以治愈的，通常將人際關(guān)系問題分類為悲傷、人際沖突、角色轉(zhuǎn)換、人際缺陷4個(gè)方面進(jìn)行歸類治療。IPT通常為個(gè)體治療，一般設(shè)置為1次/周，50 min～1 h/次，分為初期、中期、后期3個(gè)階段，為期12～16周。

初期（1～2次），評(píng)估抑郁癥狀，將抑郁情緒與人際關(guān)系聯(lián)系，確定問題領(lǐng)域（悲傷、人際沖突、角色轉(zhuǎn)換、人際缺陷）。產(chǎn)后的人際關(guān)系問題包括：與愛人或家庭的沖突（人際沖突）、失去社會(huì)或者工作的關(guān)系（角色轉(zhuǎn)換）、胎兒死亡或者重要親人的去世（悲傷）。

中期（6～8次），理清人際關(guān)系問題，按照IPT理論和操作手冊(cè)，給予相應(yīng)的干預(yù)策略，最終圍繞治療問題，給予患者針對(duì)性的治療方案：（1）悲傷：悲傷是復(fù)雜、無法釋懷的感情，通常是由于重要人去世而引起。治療方法是幫助患者接納情感，建立新的依戀。（2）人際沖突：人際沖突是患者與他人之間的沖突。治療方法是協(xié)助患者調(diào)整交流方式、重新評(píng)估與他人之間關(guān)系的期望值，從而減少人際沖突。（3）角色轉(zhuǎn)換：即患者無法應(yīng)付生活改變，如地理位置改變、親密關(guān)系的開始或結(jié)束等。解決辦法是幫助患者放棄舊角色、協(xié)助患者表達(dá)感情、并尋找新的依戀或支持。（4）人際缺陷：即社會(huì)關(guān)系有缺陷、不足。主要幫助患者學(xué)習(xí)新的社會(huì)技能，填補(bǔ)社會(huì)關(guān)系空白。

后期（3～4次），總結(jié)感受，鞏固干預(yù)效果，結(jié)束干預(yù)。

本研究采用Meta分析的方法評(píng)價(jià)IPT對(duì)PPD的干預(yù)效果，為臨床護(hù)理干預(yù)提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 2017年12月，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EBSCO、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集IPT治療PPD的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2017-12-26。檢索方式為主題詞與自由詞結(jié)合。中文檢索詞包括：抑郁癥、產(chǎn)后、產(chǎn)后抑郁、人際心理，英文檢索詞包括：Interpersonal psychotherapy，Postpartum depression，Depression postpartum，Postpartum depression，Depression post-partum，Post partum depression，Post-natal depression，Depression postnatal，Post natal depression，Postnatal depression，Depression postnatal。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：本研究納入的文獻(xiàn)類型均為RCT。（2）納入對(duì)象：應(yīng)用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）、漢密爾頓抑郁量表（HRSD）篩選產(chǎn)后有抑郁情緒的患者，應(yīng)用美國(guó)精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第Ⅳ版）（DSM-Ⅳ）診斷為PPD的患者，納入的研究對(duì)象為產(chǎn)后1周～24個(gè)月。（3）干預(yù)措施：本研究的干預(yù)措施為IPT。試驗(yàn)組為標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后護(hù)理加IPT，對(duì)照組只使用標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后護(hù)理（護(hù)理措施按各研究中心的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐進(jìn)行）。（4）結(jié)局指標(biāo)：以總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，以EPDS、HRSD、貝克抑郁量表（BDI）來評(píng)估療效，包括均數(shù)（Mean）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、標(biāo)準(zhǔn)化差值（SMD）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）存在嚴(yán)重的人格障礙、急性精神病、自殺傾向、重要的藥物濫用、兒童虐待。（2）合并其他心理干預(yù)方法或藥物干預(yù)的研究。（3）非空白對(duì)照的研究設(shè)計(jì)。（4）非中、英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧則討論解決或征求第三位研究者的意見，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。采用自制的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括納入研究的基本信息、研究對(duì)象的基線特征、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等內(nèi)容。采用Cochrane手冊(cè)5.1.0［6］針對(duì)納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以加權(quán)均數(shù)差（WMD）和SMD及其95%可信區(qū)間（95%CI）表示；各文獻(xiàn)間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)及I2值評(píng)價(jià)，若P＞0.1且I2＜50%則認(rèn)為無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并采用亞組分析或逐一排除的方法進(jìn)行敏感性分析，來進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)141篇，剔除不同數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)114篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，排除主題、設(shè)計(jì)以及結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)后納入RCT文獻(xiàn)10篇［7-16］，通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入10篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Literature screening process and results

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 10篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象為產(chǎn)后2年以內(nèi)的女性；干預(yù)人員多未經(jīng)過培訓(xùn)；干預(yù)評(píng)價(jià)量表多為EPDS、BDI、HRSD（見表1）。9篇文獻(xiàn)的分組是由隨機(jī)序列產(chǎn)生，分配方案隱藏恰當(dāng)，盲法做到對(duì)受試者、對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者雙盲，結(jié)果數(shù)據(jù)完整，研究結(jié)果報(bào)告完整，無其他偏倚（見表2）。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included RCTs

2.3 干預(yù)效果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較大，I2=72%，P＜0.000 01（見圖2）。異質(zhì)性檢驗(yàn)：經(jīng)敏感性分析并采用固定效應(yīng)模型去掉3篇異質(zhì)性較高的文獻(xiàn)［10，11，16］后異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=0，P=0.56（見圖3）。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Table 2 Bias risk assessment for included RCTs

圖2 兩組治療效果比較的森林圖（脫敏前）Figure 2 Forest plots of treatment effects between the experimental group and control group （before the desensitization）

圖3 以HRSD為評(píng)價(jià)指標(biāo)兩組治療效果比較的森林圖Figure 3 Forest plots of treatment effects between the experimental group and control group evaluated by HRSD

2.3.2 不同評(píng)價(jià)指標(biāo)的亞組分析 分別以EPDS、BDI、HRSD為評(píng)價(jià)指標(biāo)分為3組：以HRSD為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型納入2篇文獻(xiàn)后Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-6.47，95%CI（-9.92，-3.02），P＜0.01，見圖3〕，但是這兩篇文獻(xiàn)的異質(zhì)性較高，I2=83%。依據(jù)王丹等［17］的方法來進(jìn)行異質(zhì)性分析：可能原因?yàn)榉纸M后的基線水平差異較大。以BDI、EPDS為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用固定效應(yīng)模型、敏感性分析后Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-1.04，95%CI（-1.21，-0.87），P＜0.01（見圖 4）〕。

圖4 以BDI、EPDS為評(píng)價(jià)指標(biāo)兩組治療效果比較的森林圖Figure 4 Forest plots of treatment effects between the two groups evaluated by BDI and EPDS

2.3.3 發(fā)表偏倚 本研究采用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，漏斗圖呈現(xiàn)的是對(duì)稱的倒置，即本研究基本不存在發(fā)表偏倚（見圖5）。

圖5 兩組治療效果比較發(fā)表偏倚的漏斗圖Figure 5 Funnel chart of comparison of treatment effects between the experimental group and control group

3 討論

IPT作為一種較新的PPD心理干預(yù)方法，近10年才進(jìn)入國(guó)內(nèi)研究者的視線。本次納入研究的10篇文獻(xiàn)均對(duì)研究對(duì)象的年齡、產(chǎn)后時(shí)間、抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)等因素進(jìn)行了基線一致性分析，使試驗(yàn)組和對(duì)照組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，本研究檢索所有IPT干預(yù)PPD的國(guó)內(nèi)外研究，并依據(jù)對(duì)PPD的不同評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行亞組分析，主要包括：EPDS、BDI、HRSD。結(jié)果表明，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示IPT對(duì)產(chǎn)后抑郁具有干預(yù)效果，這與李晨虎等［8］、O'HARA等［9］的研究結(jié)果相符。

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 對(duì)研究的質(zhì)量控制方面，根據(jù)循證衛(wèi)生保健中心（JBI）的證據(jù)推薦等級(jí)劃分［18］，本研究納入的RCT研究，證據(jù)質(zhì)量屬于A級(jí)推薦，證據(jù)水平屬于Ⅰ類。對(duì)文獻(xiàn)的偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具［6］，結(jié)果顯示，納入的研究偏移風(fēng)險(xiǎn)較低。

3.2 IPT對(duì)PPD患者的干預(yù)效果和臨床意義 國(guó)內(nèi)外對(duì)心理治療PPD的效果研究較多，但總體質(zhì)量不高。首先，研究對(duì)象依從性不高，容易脫落，大樣本的研究依從性相對(duì)更難把握，因此干預(yù)工作不容易實(shí)施；其次，研究中心理干預(yù)實(shí)施者較少接受過嚴(yán)格的心理干預(yù)的專業(yè)培訓(xùn)，或者培訓(xùn)時(shí)間相對(duì)較短，干預(yù)質(zhì)量參差不齊；最后，目前國(guó)內(nèi)外的治療效果評(píng)估時(shí)間大概為產(chǎn)后3個(gè)月左右，后期隨訪工作欠缺，因此缺少對(duì)該方法治療效果的后期追蹤評(píng)價(jià)。目前，IPT和認(rèn)知行為療法是臨床上治療PPD的常用心理干預(yù)方法，均有顯著的干預(yù)效果。但是IPT相較于認(rèn)知行為療法有更值得推薦的意義：（1）在時(shí)間上，干預(yù)時(shí)間較短、效果顯著；（2）在作用機(jī)制上，IPT主要針對(duì)人際關(guān)系，目前國(guó)內(nèi)外的研究顯示夫妻關(guān)系、婆媳關(guān)系、母嬰關(guān)系對(duì)PPD的影響越來越顯著［19］；（3）操作步驟比較明確，干預(yù)方法較統(tǒng)一；（4）對(duì)專業(yè)技術(shù)水平要求相對(duì)較低，因此在臨床上容易實(shí)施和推廣；（5）費(fèi)用相對(duì)較低，不僅可以起到惠民效果，還有利于提高PPD的治愈率。

國(guó)內(nèi)外運(yùn)用IPT干預(yù)PPD的研究逐漸增多，該方法被認(rèn)為是治療PPD的理想方法。研究發(fā)現(xiàn)，夫妻關(guān)系、母嬰關(guān)系、婆媳關(guān)系等人際關(guān)系是導(dǎo)致PPD的重要社會(huì)心理因素［20］。然而IPT主要作用于個(gè)人的人際關(guān)系，尤其是有人際關(guān)系困擾的產(chǎn)后女性。有研究發(fā)現(xiàn)，IPT在社會(huì)支持、母親角色能力、心理健康、PPD、情緒障礙方面有干預(yù)效果［21］，并且可以有效建立和改善人際關(guān)系、增加社會(huì)支持和母親角色轉(zhuǎn)換能力，有效提高其對(duì)婚姻的滿意度［22］，減少PPD患者不良情緒。然而，在治療過程中也發(fā)現(xiàn)其局限性：與其他心理治療方法一樣，目前對(duì)該方法的作用機(jī)制尚不明確。

人際關(guān)系咨詢（IPC）是IPT的一個(gè)分支，相對(duì)于IPT是一個(gè)比較短期的輔助干預(yù)方法，在一些研究中也被認(rèn)為是有效的，并被推薦作為一種起保健作用的治療方式［23-24］。這也從一定程度上肯定了IPT的治療效果。

結(jié)合二孩政策全面放開的社會(huì)背景，關(guān)于產(chǎn)后女性及其家庭帶來負(fù)面影響的PPD的治療非常有必要。本課題組之前的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)PPD影響較為突出的社會(huì)心理因素有婆媳關(guān)系、夫妻關(guān)系、母嬰關(guān)系等［20］。

本研究采用Meta分析的方法驗(yàn)證了IPT對(duì)PPD具有顯著的干預(yù)效果。但由于納入研究較少、干預(yù)時(shí)間范圍較廣，未來需要更多嚴(yán)格的RCT支持。

本研究局限性：

（1）納入研究數(shù)量有限。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于人際心理療法（IPT）治療產(chǎn)后抑郁（PPD）設(shè)計(jì)較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究較少，可能與心理學(xué)臨床研究難度較大有關(guān)，但是有限的研究能夠證明ITP的有效性，也正說明了ITP的作用效果。（2）本研究中研究對(duì)象的產(chǎn)后干預(yù)時(shí)間范圍寬泛。有文獻(xiàn)研究顯示，產(chǎn)婦在產(chǎn)后第5天是癥狀表現(xiàn)最嚴(yán)重的時(shí)候［1］。其他文獻(xiàn)表明PPD的女性，抑郁癥狀一般會(huì)在妊娠期間開始出現(xiàn)，并且在產(chǎn)后第1個(gè)月表現(xiàn)出抑郁的癥狀，在產(chǎn)后2～6個(gè)月達(dá)到峰值［2］。因此，研究對(duì)象類型的異質(zhì)性對(duì)本研究結(jié)果的論證有一定影響，未來應(yīng)著眼于同一時(shí)期的患者（產(chǎn)后半年內(nèi)）。國(guó)內(nèi)外采用IPT這一方法治療PPD的RCT研究還較少，因此期待大樣本的RCT研究。

［1］HENSHAW C.Mood disturbance in the early puerperium：a review［J］.Arch Womens Ment Health，2003，6（Suppl 2）：S33-42.DOI：10.1007/s00737-003-0004-x.

［2］GAVIN N I，GAYNES B N，LOHR K N，et al.Perinatal depression：a systematic review of prevalence and incidence［J］.Obstetrics & Gynecology，2005，106（1）：1071-1083.