家庭醫生主題研究領域的知識圖譜分析

張霄艷，張曉娜，楊詩雨

2015年，國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），意見中明確提出到2020年，要全面提升分級診療能力，逐步健全保障機制，建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。其中家庭醫生簽約制度是分級診療建設和完善的重要保障機制。2016年，國醫改在《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）中指出要在全國200個公立醫院綜合改革試點城市探索開展家庭醫生簽約服務。2017年，十九大報告中明確強調要加強全科醫生隊伍建設。家庭醫生簽約服務作為推進分級診療制度貫徹實施的重要環節，對醫療資源的合理配置以及實現衛生資源的供給側改革有著重要意義。近年來，家庭醫生領域的研究越來越受到衛生事業管理等相關學科的重視，以家庭醫生為主題的文獻呈快速增長趨勢。為了解該領域研究的熱點和未來發展的趨勢，本研究采用Citespace 5.2.R2軟件對2011—2018年我國家庭醫生主題研究文獻進行梳理。

1 資料與方法

1.1 資料收集 本研究對中國知網及萬方數據知識服務平臺導出的相關文獻進行篩選，剔除不相關的文獻后，應用Citespace 5.2.R2軟件對最終入選的867篇文獻進行梳理，分析2011—2018年我國家庭醫生領域的研究熱點及發展前沿。1.2 方法 2018-06-03，以“家庭醫生”“全科醫生”“社區醫生”“全科醫師”為檢索關鍵詞，對2011—2018年在中國知網和萬方數據知識服務平臺中發表的文獻進行檢索，文獻來源選擇“SCI來源期刊”“核心期刊”“CSSCI”“CSCD”。文獻納入標準為家庭醫生主題相關的研究，剔除與家庭醫生主題研究領域明顯不相關、報紙發表以及重復發表的文獻。

本研究價值：

本文利用Citespace 5.2.R2軟件對家庭醫生主題研究相關的文獻進行了梳理分析，用不同指標探測了當前家庭醫生主題研究的熱點及發展趨勢，為促進我國學者準確分析并把握該領域的研究熱點和發展態勢提供參考。本研究不足之處在于為提高研究的質量，文獻來源選擇了“SCI來源期刊”“核心期刊”“CSSCI”“CSCD”，并未將普通期刊納入在內，這可能對研究的結果有一定影響。

1.3 方法 本文應用Citespace 5.2.R2軟件的可視化分析功能分析研究機構發文（發文數量、地理位置）、關鍵詞共現、研究趨勢、突現詞、聚類圖譜。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到2565篇文獻。剔除不合格文獻后，最終納入867篇文獻進行分析。文獻篩選流程見圖1。

2.2 研究機構發文分析 以第一作者所屬單位作為研究機構，參與家庭醫生主題研究的研究機構共87所。

2.2.1 不同研究機構的發文數量 發文數量排名前十的研究機構見表1，其中復旦大學發文數量最多，發文數量為44篇，北京大學和首都醫科大學發文數量為17篇，重慶醫科大學發文數量為16篇，上海市浦東衛生發展研究院發文數量為13篇，上海交通大學發文數量為12篇，上海市預防醫學研究院、上海浦東新區濰坊社衛生服務中心、海南師范大學發文數量均為10篇，廣州醫科大學發文數量為9篇。其余77所研究機構的發文數量在9篇以下。

2.2.2 研究機構地理位置 發文數量排名前十的研究機構如復旦大學、重慶醫科大學、上海市浦東衛生發展研究院、上海交通大學、上海市預防醫學研究院、上海浦東新區濰坊社衛生服務中心、海南師范大學、廣州醫科大學位于我國南方地區。

表1 發文數量排名前十的研究機構（n=867）Table 1 The top ten research institutions in the number of publications

2.3 關鍵詞共現分析 家庭醫生主題研究領域的關鍵詞共現分析圖譜見圖2，其中社區衛生服務、家庭醫生、全科醫學、全科醫生、健康管理、分級診療等關鍵詞字號較大，代表該關鍵詞出現頻率較高，關注度較高。

在家庭醫生研究領域，關鍵詞頻次在30次以上的有全社區衛生服務、家庭醫生、全科醫學、分級診療、全科醫生、健康管理等，詳見表2。

表2 家庭醫生主題研究領域的高頻關鍵詞表Table 2 High frequency keywords in research filed of family doctors

2.4 研究趨勢分析 通過Citespace 5.2.R2軟件進行可視化分析，得到家庭醫生主題研究趨勢圖譜。2011—2014年，出現了社區衛生服務、家庭醫生式服務、全科醫學、家庭醫生制度、健康管理、簽約服務等宏觀詞匯。2015—2018年，出現了糖尿病、分級診療、影響因素分析、家庭醫生簽約模式、培訓等詞匯，詳見圖3。

2.5 突現詞分析 通過Citespace 5.2.R2軟件進行可視化分析，得到2011—2018年各時間階段的突現詞，2011—2012年“社區衛生”突現，2012—2014年“全科醫學”突現，2012—2013年“家庭醫生”突現，2012—2014年“健康管理”突現，2015—2016年“影響因素”突現，詳見表3。

表3 家庭醫生主題研究領域的突現詞表Table 3 Burst terms in research filed of family doctors

2.6 聚類圖譜分析 通過Citespace軟件進行可視化分析，得到家庭醫生領域研究的聚類圖譜，詳見圖4。出現7個聚類，分別是全科醫生、健康管理、政策建議、家庭醫生式服務、家庭醫生服務、培訓、滿意度。本研究從7個聚類中抽取部分標簽詞，詳見表4。

2.7 家庭醫生領域的研究熱點及發展趨勢

（1）健康管理。家庭醫生作為居民健康的“守門人”，肩負著維護居民健康、促進健康工作、提高社區健康水平等責任，因此家庭醫生開展健康管理的工作形式和內容均成為該領域的熱點話題［1-3］。該研究熱點的相關標簽詞有慢性病管理、疾病預防、糖尿病管理等。據此預測，下一階段家庭醫生主題研究的發展趨勢是慢性病、糖尿病患者等重點人群的疾病預防和健康管理等。

（2）全科醫學教育。由于我國基層醫療機構建設起步較晚，其服務能力無論在硬件設施還是在人力資源等方面，均無法擔負起“健康守門人”的職責［4］。首先，家庭醫生的數量雖然在近幾年來大量增長，但卻無法滿足人民群眾日益增長的醫療需求。其次家庭醫生團隊無論是知識結構還是技術水平均沒有辦法適應社區衛生服務發展和衛生改革的需要［5-6］。因此，推動家庭醫生簽約服務改革，提高家庭醫生的數量和質量，加強對家庭醫生的全科教育成了社會關注的熱點。該熱點相關的標簽詞有全科醫學、學科建設等，據此預測家庭醫生領域研究發展趨勢是教育、規范化培訓、人才培養［7］。

圖3 家庭醫生主題研究領域的研究趨勢圖Figure 3 Research trends in research field of family doctors

圖4 家庭醫生主題研究領域的聚類圖譜Figure 4 Clustering map in research filed of family doctors

表4 家庭醫生主題研究領域的聚類名稱及部分標簽詞表Table 4 Clustering name and partial label words in research filed of family doctors

（3）家庭醫生簽約服務。家庭醫生簽約服務是以人為中心，通過契約服務的形式向居民提供包括預防、醫療、康復、保健、健康管理、計劃生育等在內的一體化醫療服務。通過家庭醫生簽約服務，推進建立“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的有序就醫格局，將常見病、多發病、慢性病的診治留在基層，減少就醫的盲目性，優化資源的合理分配［8］。隨著醫療費用的快速增長，慢性病高發和人口老齡化等帶來的諸多挑戰，推進家庭醫生簽約服務，提高家庭醫生簽約率，創新家庭醫生簽約形式已成為眾學者們研究的熱點。該熱點主題相關的標簽詞有家庭醫生簽約、服務形式等，據此預測家庭醫生簽約服務模式、服務形式、服務內容是研究發展的趨勢。

3 討論

本研究結果顯示，在研究機構的發文數量方面，復旦大學、北京大學和首都醫科大學、重慶醫科大學、上海市浦東衛生發展研究院、上海交通大學、上海市預防醫學研究院、上海浦東新區濰坊社衛生服務中心、海南師范大學、廣州醫科大學發文數量排名前十，說明這些研究機構的科研能力較強，研究成果也很豐碩。在地理位置方面，發文數量排名前十的機構中多數位于我國南方地區，說明南方地區的研究機構對家庭醫生主題研究領域的關注度很高。在關鍵詞共現方面，社區衛生服務、家庭醫生、全科醫學、分級診療、全科醫生、健康管理出現頻率很高，說明社區衛生服務情況、家庭醫生簽約制度作為分級診療的重要環節和家庭醫生在健康管理方面發揮的作用受到了較高關注。在研究趨勢方面，2011—2014年出現了社區衛生服務、家庭醫生式服務、全科醫學、家庭醫生制度等宏觀詞匯。2015—2018年出現了糖尿病、分級診療、影響因素分析、家庭醫生簽約模式、培訓等偏向于微觀的詞匯，說明我國家庭醫生主題研究由宏觀轉向微觀，研究由淺入深。從突現詞方面來看，2011—2018年的突現詞有社區衛生、全科醫學、家庭醫生、健康管理、影響因素，其中很多關鍵詞的突現可能與國家在這一階段內的政策有關。2012年，《衛生事業發展“十二五”規劃》（國發〔2012〕57號）明確提出要繼續加強社區衛生服務中心能力建設。2013年，黨的十八屆三中全會通過《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出要完善合理分級診療模式，建立社區醫生與居民簽約服務關系。2015年，國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設指導意見》（國辦發〔2015〕70號），我國所有公立醫院改革試點城市和綜合醫改試點省份均展開了分級診療試點。2016年，國家發布了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）等，推進了分級診療和家庭醫生簽約服務的開展。在聚類圖譜分析方面，圖譜中出現的7個聚類分別是全科醫生、健康管理、政策建議、家庭醫生式服務、家庭醫生服務、培訓、滿意度，結合表4從聚類中抽取的標簽詞來看，家庭醫生式服務、健康管理、培訓是目前家庭醫生簽約制度實施過程中社會關注的熱點問題。

本研究結合各項指標分析的結果，探測出家庭醫生領域研究集中于3個研究熱點及發展趨勢，即健康管理、全科醫學教育、家庭醫生簽約服務。

健康管理是一種通過對個體或群體的健康狀況及影響健康的危險因素進行評估、預防與跟蹤的醫療服務［9］。通過系統梳理文獻發現學者們十分關注健康管理工作開展過程中所面臨的瓶頸。例如吳慧芳等［10］認為健康宣教難以發動、社區居民的回應率不高是目前家庭醫生制度服務持續推行所面臨的重要問題；王凌云等［11］認為健康管理工作開展的難點在于醫護人員尚未轉變服務理念，這影響了社區全科醫生團隊在預防、保健等方面角色的體現和功能的發揮；陳憲澤等［12］指出家庭醫生因其健康管理水平有限，又因為提供的簽約服務與居民的實際需求有一定差距，導致居民產生抵觸情緒，使得健康管理工作的開展遇到較大的困難。筆者認為健康管理工作的開展除了在宣傳、服務理念及健康管理水平上存在缺陷外，在管理對象、配套措施上也存在不足。在管理對象上，健康管理對象的范圍較窄，目前管理的對象局限于老年人、孕產婦等特殊群體，忽視了中、青年人群。在分工協作上，家庭醫生團隊內部分工不明確，職責不清晰，從而容易影響整個團隊的協作和健康管理工作的開展。在配套設施上，健康管理信息平臺的建設還不完善，工作的開展缺乏相應的質量管理制度等［7，10］。據此，建議家庭醫生創新家庭醫生宣教的形式，積極開展多種形式的健康知識宣傳、教育活動，營造濃厚的社區健康管理的氛圍，提高居民的知曉率。關注對家庭醫生團隊健康管理能力的培養，通過健康管理培訓和實踐帶教等方式，轉變服務理念和提高家庭醫生團隊健康管理能力。在健康管理內容上，應向初級保健的各個領域延伸［4，6，11］。在管理對象范圍上，也要從當前的老年人、慢性病患者等重點人群向年輕人群、健康人群拓展。要建立規范的組織管理體系，完善職責分工機制和溝通協作機制，明確和規范家庭醫生團隊內部的職責分工和健康管理行為。統一健康管理信息化平臺，實現社區、醫院信息檔案的共享，為健康管理的開展提供信息化支撐等［3］。

全科醫學教育是學者們探索如何加強人才隊伍建設的重要關注點。劉露等［13］認為應加強全科醫學學科建設。政府應在全國高校內設置全科醫學專業并制定相關的保障和激勵措施，明確醫學生的就業及職業發展前景。陳曉云［14］認為應普及全科醫學基礎教育，細化畢業后全科醫學教育，落實繼續醫學教育。祝麗玲等［15］指出應開展以社區為基礎的教學進而提高醫學生臨床技能水平，改善醫患之間的關系。筆者認為學者們提出的建議雖然切實有效，但不可忽視全科醫學教育的生源問題。筆者認為政府通過取消基層醫務人員工資總額上的限制，探索多勞多得的家庭醫生的收入分配制度。完善績效考核制度，建立以居民滿意度、服務質量、簽約數量等為指標的績效考核指標體系。擴寬全科醫學的職業發展前景，給予家庭醫生更多的培訓機會，將家庭醫生與臨床醫生的晉升機制分開，根據家庭醫生職業的特殊性建立適合家庭醫生的職稱評審制度。提高家庭醫生的社會地位，加大社會對全科醫學的關注度等，才能吸引更多的學生選擇全科醫學學科及相關專業，愿意加入到家庭醫生隊伍中來。

學者們對家庭醫生簽約服務的研究集中于家庭醫生簽約制度的簽約模式、簽約服務效果以及家庭醫生激勵機制等方面。比如：袁莎莎等［16］從服務對象、服務范圍、服務形式及服務內容等方面對北京、上海等典型地區的家庭醫生簽約模式進行了分析，提出要不斷豐富、規范服務包內容，促進預約服務和轉診服務發展等建議。劉姍姍等［17］指出，家庭醫生能夠為居民提供有效的醫療服務，并且醫療費用較低，通過家庭醫生簽約服務改變了居民的就診行為，提高了居民就診率。然而在研究家庭醫生激勵機制的建立方面，很多研究對家庭醫生工作的激勵現狀進行描述性分析，如趙芳等［18］指出，收入水平、社會地位和職業發展是影響醫學生和全科醫生進入或留在社區衛生服務機構工作的最主要因素。但忽略了家庭醫生激勵機制的建立不僅涉及家庭醫生個體激勵偏好、單位的用工屬性、社會薪酬水平等，更關乎醫保支付、家庭醫生簽約服務價格制定、事業單位薪酬制度改革等多部門的聯動等。因此建議在建立家庭醫生激勵機制時不僅要結合家庭醫生工作的影響因素、個體激勵偏好的特點和整個社會的薪酬水平等，還要考慮到醫保支付價格、簽約服務價格以及多部門的聯動情況等。