手指指腹離斷再植體會

潘金祥，劉宏君，張文忠，王天亮，張乃臣，顧加祥

（1.江蘇省建湖縣人民醫院 手外科，江蘇 建湖 224700；2.江蘇省蘇北人民醫院 手足外科，江蘇 揚州 225001）

手指指腹離斷傷多因擠壓或切割所致，離斷指腹被擠壓后血管、神經嚴重損傷，靠近末梢靜脈細小難尋，吻合后通暢率不高，再植成活率不確定[1-4]。如離斷即刻選擇再植，再植失敗的再行皮瓣修復覆蓋創面，總體費用高，糾紛隱患大；如直接選擇皮瓣覆蓋，離斷指體失去試再植機會，且皮瓣切取容易造成繼發性損傷，功能及外形均不如再植后的指腹滿意。所以如何提高離斷指腹再植成活率就顯得尤為重要。2011-2016年，我科對25 例指腹離斷再植的手術過程及術后處理、恢復進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 25 例，男 14 例，女 11 例；年齡 19～65 歲，平均46 歲。離斷指腹：拇指11 例，示指9 例，中指3例，環指2 例。

1.2 術前傷情評估

臂叢神經阻滯麻醉生效后對離斷指腹遠、近端進行常規刷、沖洗，在此期間對離斷指腹血管、神經分布進行初步了解并注意保護重要組織。

1.3 手術方法

雙側指根神經阻滯麻醉生效后上臂近端止血帶加壓35 kPa、60 min（或上指根止血帶），患者仰臥位，患肢外展。術區常規消毒、鋪單。清創按常規方法同時注意清除離斷指腹近端殘留物。清創過程分肉眼下清創和顯微鏡下清創。肉眼清除可見污物，顯微鏡下清除同時尋找并標記血管、神經。本組25 例中13 例采用同側，12 例采用交叉動脈吻合，所有患者均未吻合靜脈，所有神經均同側縫合一根，對血管吻合口對側的縫合口行不完全縫合或術后拆線（如吻合橈側指動脈尺側就不完全縫合，如吻合尺側指動脈橈側就不完全縫合）。

1.4 術后處理

常規“三抗”治療。前3 d 每日換藥1～2 次，確保縫合口可自行滲血，換藥時以雙氧水、生理鹽水將再植指腹周圍全部血痂去除，3 d 后可隔日或隔兩日換藥一次。患者臥床一周，術后逐漸進行康復。

2 結果

25 例中24 例指腹成活，1 例拇指指腹壞死，Ⅱ期行拇指橈背側皮瓣修復。隨訪4 個月～3年，手指指腹感覺恢復良好，兩點辨別覺6～8 mm，局部有突起，手指活動良好。本組再植成活率96%。根據中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[3]：優20 例，良 4 例，差 1 例（再植壞死），優良率為 96%。

典型病例：患者 女，42 歲。因沖軋傷致左中指指腹離斷2 h 急診入院。體格檢查：左中指指腹于螺紋以遠完全離斷，可見指骨外露，離斷指腹中度擠壓。溝通后患者決定暫行指腹再植，術中取近端橈側指固有動脈遠段移植于離斷指腹尺側后與近端尺側指固有動脈吻合，同時接合尺側指固有神經，留部分橈側縫合口為放血口，術畢再植指腹血運良好。離斷指腹橈側緣滲血活躍。術后隨訪6 個月，再植指腹質地佳、外形良好，兩點辨別覺6 mm(圖1-4)。

圖1 左中指指腹離斷術前

圖2 左中指指腹離斷再植術后

圖3，4 左中指指腹離斷術后3 個月

3 討論

3.1 指腹離斷特點

指腹位于手指末梢，此部位離斷較大時伴有肌腱甚至指骨外露，該部位離斷沒有骨支架，離斷平面血管、神經細小，甚至可能在動脈弓遠端，血管尋找難度大，血管剩余量短小，不方便游離，不方便吻合，皮膚與血管較近。術中將離斷指腹縫合于近端后顯露離斷指腹遠端血管、神經難度大，顯微鏡下視野小，顯微操作難度均較大，一次操作失敗后血管再次吻合基本不可能。由于組織量小，靜脈難尋且表淺，即使進行了靜脈吻合術，術后栓塞幾率也較大，且在顯微操作中因操作難度大造成手術醫生情緒波動，影響手術[4-7]。

3.2 指腹再植的意義

指腹是手指的一部分，是手指感知外界的主要接觸點，離斷的指腹再植后不但可以恢復手指的外觀完整性，如果進行良好的神經接合還可以恢復其良好的感覺。手指皮膚有別于身體其他部位，如以其他部位軟組織覆蓋不可能完全恢復其質地及感覺。指腹再植成功后可以避免為覆蓋指腹而必須采取的手術，減少繼發性損傷。

3.3 手術及術后治療要點

本組均吻合一側動脈并預留對側縫合口作為引流放血，同時接合一側指神經，術中盡可能吻合血管較長一側，如無法吻合較長一側血管，可取近端對側血管移植于遠端（于指腹縫合近端之前進行），加長遠端的血管長度，盡可能使近端吻合口在縫合口近端。這樣可以方便血管吻合，同時避免吻合口受刺激，提高血管吻合后通暢率。術后確保再植指腹周圍縫合口無血痂附著，保持滲血通暢，不必刻意放血。經觀察本組25 例有20 例僅在前3 d 換藥時清除縫合口血痂自行滲血后即成活，4 例在再植指腹明顯青紫的情況下進行縫合口處預留的放血點放血即成活。切不可于再植指腹處切開皮膚進行放血，這樣可能造成放血點周圍壞死，繼而導致整個再植指腹壞死。因離斷指腹組織量小，有別于斷指再植。