采用改良術式對拇指旋轉撕脫性離斷傷再植的體會

張偉，劉剛義，付清海，崔懷志，程芳斌，王恒

（1.陜西省寶雞高新人民醫院 骨二科，陜西 寶雞 723000；2.中國人民解放軍第987 醫院 手外科，陜西 寶雞 721006）

臨床上拇指旋轉撕脫性離斷傷是一種特殊類型損傷，傷情也最為復雜。2014年10月-2017年12月，我院采用劉剛義等[1,2]報道的改良術式對收治的10 例拇指旋轉撕脫性離斷傷給予再植，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 10 例，男 6 例，女 4 例；年齡 28～50 歲，平均39 歲。左拇指3 例，右拇指7 例。皮帶絞傷4 例，機器絞傷6 例。入院后給予包扎止血，妥善保存離斷肢體，行術前檢查和準備。在臂叢神經阻滯麻醉下行斷指再植手術。

1.2 手術方法

手術分兩組同時進行。首先對污染較重、抽出并已干燥的肌腱在清創前予以切除，然后按照常規對創面進行洗刷、消毒，直視下清創。再用3%雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面，最后在顯微鏡下清創。首先將拉成“鼠尾”狀的神經給予切除，觀察斷面神經束的情況，再逐層向斷掌側切，直至神經束不松散，斷面呈顆粒狀凸起，色澤晶盈即達健康平面[3]；同樣，把牽拉成“緞帶”狀明顯損傷的動脈予以切除，同樣逐段向斷掌側切，邊切邊用肝素生理鹽水沖洗直至在手術顯微鏡下能見到管壁完整、彈性良好，管腔經沖洗后內膜光滑完整，無任何纖維素或血塊附著。清創成功后，修整骨折斷端，復位滿意后用1.2 mm 的克氏針交叉固定。在第2 掌骨背側做“S”形切口，切開皮膚、皮下組織并分離，選擇一條長度及粗細適中、遠端有分叉的“Y”形皮下靜脈，或兩條粗細適中的靜脈同時游離，形成一個靜脈蒂為移位做準備。然后在同一切口內將食指固有伸肌腱于止點處切斷，注意保留腱周組織并向近端游離，直至該肌腱移位后與原拇長伸肌腱相一致即可。此時把食指固有伸肌腱連同“Y”形皮下靜脈移位至拇指背側備用，第2掌骨背側切口縫合。后采用劉剛義等報道的改良術式重建動脈神經及屈肌腱。于環指掌橫紋向近端做一“Z”形切口，顯露環指鞘管及橈側的血管神經束，于血管神經束分叉以遠1.5 cm 處切斷，結扎血管遠斷端，向近端游離，使移位的血管神經束接近拇主要動脈的走形，并經皮下隧道移至拇指掌側斷面備用。切開環指鞘管切斷指淺屈肌腱，作潛形剝離后于掌側腕橫紋切口處抽出，用探針于斷面拇長屈肌腱鞘管內將其引出。將事先移位的食指固有伸肌腱及環指淺肌腱在調整張力后分別采用編織法及改良Kessler 法縫合；選擇離斷拇指的兩條指背靜脈與移位的“Y”形靜脈或其他兩條靜脈吻合，將移位的“Y”形指掌側血管神經束與拇指遠端的固有動脈神經接合。最后將中環指供側神經遠端游離后與健側神經做端側無張力縫合（圖1-3）。松止血帶后觀察吻合口無明顯漏血、再植指體皮色紅潤、毛細血管反應正常、傷口內徹底止血，關閉傷口，石膏托固定。術后臥床休息，抬高患肢，局部保溫，常規給予抗凝、抗炎、抗痙攣及對癥治療。

2 結果

本組10 例再植指體均成活。術后14 d 拆線，早期指導患者行功能康復訓練。術后6 周根據復查X線片拔除克氏針，隨訪10～24 個月，再植拇指指腹飽滿，抓捏及對掌功能滿意，兩點辨別覺6～8 mm；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準評定[4]：優 6 例，良 2 例，中 2 例；優良率 80%。

圖1-3 拇指旋轉撕脫性離斷傷再植改良術式示意圖

3 討論

拇指功能在全手功能中尤為重要。而拇指旋轉撕脫性離斷傷損傷嚴重，指屈伸肌腱大多在近段的肌腱肌腹移行處抽出，血管神經也大部分自近段抽出，血管呈“緞狀”改變，神經呈“鼠尾”狀改變，周圍軟組織挫傷明顯，指背靜脈損傷也存在撕脫，而且各種組織不在同一個平面，無法直接縫合，在臨床中處理起來比較棘手。1977年O’Brien 談到斷肢（指）再植的適應證時認為：若要對撕脫性離斷傷進行再植，存在一定的困難，只有很少能獲得成功；1978年陳中偉也認為撕脫性離斷傷的肢（指）體不宜再植。所以，在一段時間內，不少專家或學者對旋轉撕脫性離斷者僅作殘端修整或采用Ⅰ期骨移植用皮管包埋，致使此類患者的手外形及功能很差[5]。隨著顯微外科技術的發展，血管吻合技術的提高，以及血管、神經移植、移位的應用，使旋轉撕脫性離斷傷也獲得再植的可能。1979年Pho 等[6]采用食指橈掌側固有動脈、神經移位重建拇指的血供和感覺功能，應用5例，成活3 例。程國良等[7]采用食指橈掌側固有動脈、尺掌側固有神經移位重建拇指的血供和感覺功能，獲得較高的成功率[8]，改禁忌證為適應證。此后，有不少學者對旋轉撕脫性離斷傷進行了再植，并給予改良。從而給更多的手外傷患者解除了痛苦。

傳統手術方式采用切取食指血管神經束重建拇指的血運及感覺，取環指指淺屈肌腱重建拇長屈肌腱，掌側切口較多，術后影響食指的感覺，發生拇指旋轉撕脫離斷時拇尺掌側固有動脈從近端撕脫抽出，其牽拉作用常累及食指橈掌側固有動脈，引發動脈痙攣甚至內膜損傷，將其轉位吻合可影響拇指血供[8]，容易發生血管危象。我們采用劉剛義等[1，2]報道的改良術式，不犧牲食指血管神經，在環指近端的一個“Z”形切口內完成了掌側肌腱血管及神經的轉位，減少手術切口，而且采用中環指“Y”形血管神經束與拇指遠端固有動脈及神經吻接，解剖恒定，切取方便，口徑大小相同，大大提高了再植指體的成活率及后期指體感覺的恢復，供側神經遠端與健側的無張力縫合，減少了供區指腹感覺缺失。術中需注意：⑴徹底清創，特別在顯微視野下對撕脫血管神經束的清創要徹底，不姑息，減少術后發生血管危象的幾率；⑵術中轉位的血管神經束要有足夠的長度，做到血管神經吻接口的無張力縫合；⑶肌腱轉位后調整好力線及張力，對術后患指功能恢復影響很大。總之，我們采用改良術式對拇指旋轉撕脫性離斷傷進行再植，術后患指恢復良好，取得了滿意的效果。