通過(guò)改變術(shù)中、術(shù)后體位提高斷趾再植成活1例

陳建

（四川現(xiàn)代醫(yī)院 手外科，四川 成都 610016）

根據(jù)作者多年臨床工作體會(huì)，相對(duì)于斷指再植而言，斷趾再植的成活率普遍偏低。足趾完全離斷再植與斷指再植在手術(shù)技巧、操作和難易程度上幾乎一致，但為什么成活率偏低呢？究其原因，主要有以下幾點(diǎn)：⑴足趾離斷原因絕大多數(shù)是壓砸傷，足趾損傷軟組織重、毀損明顯，血管條件差、內(nèi)膜損傷重；⑵傳統(tǒng)術(shù)中體位為平臥位，在吻合趾底動(dòng)脈和神經(jīng)時(shí)，位置較深，足無(wú)法翻轉(zhuǎn)，處于直立位，距手術(shù)臺(tái)面高，術(shù)者操作時(shí)雙手懸空、不穩(wěn)，視野遮擋，尋找血管困難，吻合質(zhì)量也受到很大影響；⑶傳統(tǒng)術(shù)后體位為抬高患肢，足部血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，造成血容量不足、血液動(dòng)力差、動(dòng)脈灌注不足。另外還有全身、局部及環(huán)境因素，如寒冷、疼痛、吸煙、躁動(dòng)、血腫、感染炎癥刺激等。為此，我們通過(guò)改變術(shù)中、術(shù)后體位對(duì)左足第1 趾完全離斷進(jìn)行再植、護(hù)理、術(shù)后管理，提高了斷趾再植成活率。現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 病例資料

患者 男，36 歲，因電鋸傷致左足第1 趾近節(jié)完全離斷。采用腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及體位要求選用腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉。平臥位，患側(cè)大腿根部扎止血帶，刷洗、消毒鋪巾后，徹底清創(chuàng)，適當(dāng)縮短部分趾骨，交叉克氏針固定。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，足底放平，修復(fù)趾伸肌腱、吻合趾背靜脈3 條。改變體位為俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，足底向上，將滅菌繃帶捆綁于踝關(guān)節(jié)處、懸吊固定于輸液架上，助手、上臺(tái)護(hù)士協(xié)助穩(wěn)固患肢。充分顯露足趾趾腹，修復(fù)趾屈肌腱，尋找趾底兩側(cè)固有動(dòng)脈及神經(jīng)，高質(zhì)量吻合。寬松縫合皮膚，避免血管受壓。術(shù)后嚴(yán)格臥床，禁煙、保溫、保持情緒穩(wěn)定、避免過(guò)度緊張，維持血容量充足，常規(guī)應(yīng)用抗炎、抗凝、抗血管痙攣等藥物治療，將患肢置于低于床沿20 cm 或膝關(guān)節(jié)屈曲90°，足底放平[1]（圖1-6）。修復(fù)雙側(cè)動(dòng)脈、供血較好時(shí)，可將患肢放低于床沿20 cm 左右；僅吻合一側(cè)動(dòng)脈、供血較差時(shí)，可將患肢膝關(guān)節(jié)呈屈曲位，足底放平。

通過(guò)改變術(shù)中體位再植患趾、術(shù)后體位放置患肢于低位，保證了術(shù)者能夠高質(zhì)量完成動(dòng)、靜脈吻合，也充分保證了再植患趾動(dòng)脈的供血。術(shù)后兩周，再植左足第1 趾未出現(xiàn)動(dòng)脈危象，完全成活。再植趾外形良好，趾腹飽滿，感覺(jué)、功能恢復(fù)良好，行走步態(tài)正常。

2 討論

足趾離心臟較遠(yuǎn)，斷趾再植術(shù)后的體位通常為平臥位，足尖向上，再加上直腿抬高患肢，從而導(dǎo)致跖背動(dòng)脈及趾底動(dòng)脈體位性壓力不夠、動(dòng)力不足，進(jìn)而遠(yuǎn)端趾體血供逐漸減少，引起組織缺血、缺氧、瘀血腫脹，這就是為什么斷趾再植到了術(shù)后5～6 d，常容易出現(xiàn)動(dòng)脈頑固性痙攣、進(jìn)一步形成血栓、栓塞，導(dǎo)致患趾壞死的主要原因[1，2]。

以同樣的顯微外科技術(shù)進(jìn)行再植，斷趾與斷指再植相比成活率更低，普遍現(xiàn)象是術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象，造成失敗的原因主要是患肢抬高的方式不正確、血液動(dòng)力差、動(dòng)脈灌注不足，而不單純是靜脈回流問(wèn)題[1]。術(shù)中，若術(shù)者因體位操作困難，心情煩躁，血管吻合質(zhì)量差，動(dòng)脈供血將無(wú)法保證，靜脈通血也無(wú)法回流，容易導(dǎo)致血管危象的發(fā)生，再植趾壞死[3]。術(shù)后，患者體位若與心臟處于同一水平或稍高，這樣足趾的動(dòng)脈壓力就降低，血流緩慢，動(dòng)力不足，中晚期動(dòng)脈容易產(chǎn)生缺血，無(wú)法供應(yīng)遠(yuǎn)端患趾血運(yùn)。

傳統(tǒng)體位進(jìn)行斷趾再植，弊端多，且不利于術(shù)者顯微外科技術(shù)的正常發(fā)揮，對(duì)斷趾再植成活的影響較大。所以，我們采用改變術(shù)中、術(shù)后體位[4]，既保證了手術(shù)過(guò)程的精確操作，也保證了術(shù)后動(dòng)脈供血的通暢，減少了血管危象的發(fā)生，提升了再植成活率，此方法值得推廣應(yīng)用。

優(yōu)點(diǎn)：⑴通過(guò)改變術(shù)中體位，術(shù)者能夠順利吻合動(dòng)脈，避免平臥位術(shù)者尋找動(dòng)脈的煩惱和吻合質(zhì)量的不確定性，從而保證了整個(gè)手術(shù)的順利進(jìn)行；⑵通過(guò)改變術(shù)后體位，將患肢置于低于床沿20 cm 或膝關(guān)節(jié)屈曲90°，足底放平，充分保證動(dòng)脈供血，遠(yuǎn)端趾體血供充足，發(fā)生血管危象概率低，成活率大大提高。缺點(diǎn)：此方法對(duì)麻醉醫(yī)師的要求較高，需要根據(jù)體位的改變，觀察患者的變化調(diào)整用藥。

圖1-6 左足趾離斷，行斷趾再植，術(shù)后拇趾成活，功能外形良好

注意事項(xiàng)：⑴足趾再植，最好吻合2 條趾底動(dòng)脈，保證足夠的血液供應(yīng)。趾背靜脈應(yīng)吻合2～3 條，充分保證靜脈的回流通暢，達(dá)到出入平衡，是提高足趾再植成活的關(guān)鍵[5]；⑵足趾再植術(shù)后5～6 d 為血管危象高發(fā)期，尤以動(dòng)脈發(fā)生較多見。期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患趾血循環(huán)，注意解除動(dòng)脈痙攣，必要時(shí)應(yīng)用罌粟堿；⑶全身血容量要充足，必要時(shí)需補(bǔ)液；⑷徹底清創(chuàng)、抗感染治療是重要措施；⑸術(shù)后應(yīng)避免過(guò)早下地活動(dòng)，最好在完全成活兩周以后再下床。

適應(yīng)證：⑴離斷足趾非壓砸傷，組織損傷程度較輕，趾體完整[6]；⑵再植以患肢功能需求為主，第一趾尤為重要，其余足趾次之，需根據(jù)實(shí)際情況決定是否再植；⑶青壯年，全身情況良好，能夠耐受手術(shù)能夠配合術(shù)后管理[7]。