大隱靜脈曲張高位結扎術誤斷股動靜脈1例

齊偉亞，張旭陽，壽奎水

（徐州仁慈醫院 手外科，江蘇 徐州 221004）

大隱靜脈曲張是外科常見病，而大隱靜脈高位結扎術也是臨床外科醫師最常施行的手術之一。由于局部解剖關系生疏，術中損傷股靜脈時有發生，甚至誤斷股動靜脈。2017年我科對1 例大隱靜脈高位結扎術致股動靜脈誤斷患者進行顯微外科治療，現報道如下。

1 病例資料

患者 女，44 歲，因左小腿大隱靜脈曲張高位結扎術后血運障礙5 h 入院。患者5 h 前因大隱靜脈曲張于當地醫院在腰麻下行大隱靜脈高位結扎術，術中誤將股動靜脈當做大隱靜脈及其分支結扎并切斷，術后患者肢體血運障礙轉至我院。病程中患者未進食，小便色淡黃，大便未解。入院時查體：體溫36.7℃，脈搏95 次/ 分，呼吸16 次/ 分，血壓142/81 mmHg，左下肢腫脹、青紫，小腿可見多處曲張靜脈縫扎線，左腹股溝處可見一長約10.0 cm 縫合切口，肢體涼，足背動脈未觸及搏動，大腿中段周徑51.0 cm，健側周徑45.0 cm，左足底感覺無異常。入院后輔助檢查：白細胞計數14.14×109/L，中性粒細胞計數13.47×109/L，紅細胞計數3.01×1012/L，紅細胞壓積23.82，血紅蛋白濃度78.20 g/L，尿糖（++），尿酮體（+），左下肢血管彩超示：左股部上段內側近腹股溝處股動靜脈連續性中斷。

入院后抗休克治療同時行腹股溝切口探查術，見股動靜脈離斷，斷端予1 號絲線結扎，缺損約5.0 cm，股動脈血管夾夾閉后剪斷結扎線，清除栓子后修剪血管斷端內外膜至正常，低分子肝素鈉沖洗管腔，屈髖屈膝位間斷吻合股動脈，股靜脈拆除縫扎線后見遠端長段栓塞，股動脈通血同時取出股靜脈栓子長約45.0 cm。修剪后予以吻合，左小腿屈髖屈膝位與健側小腿予骨科外固定架固定，健側股靜脈放置濾器。術后臥床抗凝活血治療，口服華法林抗凝，常規檢查凝血功能，將凝血酶原國際標準化比率維持在2.0～2.5，無出血等并發癥。術后2 周CTA血管成像檢查：修復后股動靜脈通暢，吻合口無狹窄，取出濾器，4 周調整外固定架，每日伸位調整2°～3°，6 周拆除外固定架，拄拐練習行走。術后6 個月隨訪患肢屈伸膝踝關節接近健側，坐、走與術前無明顯差別，左下肢無腫脹，與健側周徑相仿（圖1-10）。

2 討論

不熟悉腹股溝區域血管解剖結構是醫源性血管損傷的主要原因：下肢靜脈曲張是多發病，大隱靜脈高位結扎及剝脫是常用手術治療方法，解剖不熟是誤斷股動靜脈的主要原因。股三角的解剖：股三角上界為腹股溝韌帶，外界為縫匠肌內緣，內界為內收長肌，為闊筋膜所覆蓋。在股三角里，從內向外是股靜脈、股動脈、股神經，動脈和靜脈在血管鞘里。在恥骨結節下外側、腹股溝韌帶下，是大隱靜脈在隱靜脈裂孔處匯入股靜脈的標準部位[1]。但有個別變異，大隱靜脈可遠在隱靜脈裂孔下進入股靜脈，在標準部位可有變異的副大隱靜脈進入股靜脈。

手術粗心、盲目誤斷結扎是導致股動、靜脈損傷的另一原因：結扎大隱靜脈前必須清楚顯示大隱靜脈匯入股靜脈的叉口。術中層次要清楚，牢記大隱靜脈在深筋膜淺層，切忌打開闊筋膜進入深層。術中操作應輕柔、準確，注意鄰近的死亡冠血管[2]，此血管一旦損傷，血管深面斷端回縮至盆腔或閉膜管，止血非常困難，甚至無法縫扎止血，有大出血導致死亡可能[3]。血管的游離采用鈍性分離，切忌用剪刀及尖銳利器分離，利器容易戳破大血管，造成血管破裂大出血[4，5]，防止在出血時盲目鉗夾切斷，可先游離大隱靜脈遠端，由踝部靜脈向近端插入剝離器至隱靜脈裂孔處，再行高位結扎，可有效防止誤傷股靜脈。

一旦發現誤斷股靜脈，甚至股動脈，應沉著冷靜，積極備血抗休克治療，探查吻合血管要快，需要爭分奪秒的挽救生命。臨床中搶救此類醫源性重要血管損傷時，若無嫻熟的顯微外科縫合技術，往往延誤手術時機，造成患者死亡[6]。探查時切忌盲目使用血管鉗夾閉，盡量用手指摁壓血管兩斷端，當壓住血管后改用血管夾關閉后及時行顯微外科手術吻合，如醫院不具備血管吻合條件需要轉院治療時，在血管鉗夾閉血管時應盡量靠近斷端夾閉，然后靠近血管鉗結扎，這樣可以盡量避免顯微外科吻合時血管移植[7]。屈髖屈膝位修復股靜脈后如何保證體位固定非常關鍵，石膏支具等外固定不可靠，隨著患者體位的變化可能造成吻合口牽拉撕裂，大出血，甚至休克、死亡。我們采用患肢屈髖屈膝位，健側伸直位，在保持吻合血管無張力情況下，患側小腿與健側小腿外固定架固定，這樣就可以保證患側髖部屈曲位。4周調整外固定架，每日伸位調整2°～3°，6 周拆除外固定架，拄拐練習行走。

圖1 小腿曲張靜脈縫扎線

圖2 腹股溝高位結扎切口

圖3 探查見股動靜脈斷離結扎

圖4 股靜脈結扎遠端取栓45.0 cm

圖5 屈髖屈膝股動靜脈吻合

圖6 外固定架交腿固定

圖7，8 術后半年復查膝、踝關節伸屈情況

圖9，10 術后半年患者步行情況