Ⅰ期修復陳舊性踝部軟組織及跟腱缺損患者15例

田小瑞　馬冰　張書欣　王建明

【摘要】目的：研究陳舊性（>7天）踝部軟組織及跟腱缺損（≤5cm）的患者Ⅰ期修復的方法及移植后跟腱的遠期效果。方法 筆者采用回顧性分析治療15例踝部軟組織及跟腱缺損的患者（男10例，女5例）。跟腱缺損范圍為3-5cm，平均4cm;皮膚及皮下軟組織缺損面積3cm×3cm-5×cm;均不合并跟骨骨折及跟骨骨質缺損。15例患者均采用Ⅰ期踝部創面徹底清創后闊筋膜張肌移植重建跟腱缺損結合局部皮瓣修復缺損部位，供區直接縫合。按照Amer-Lidholm評分標準評定療效。結果 15例患者均獲得隨訪，隨訪時間3-12個月。其中，1例術后第2天1例出現局部皮瓣尖端色澤灰暗，考慮靜脈回流障礙，拆除張力縫線后皮瓣成活良好。術后均未發現皮瓣感染、皮瓣壞死、創口愈合不良、跟腱再次斷裂及足畸形。依據Amer-Lidholm評分標準評定結果：優10例，良1例，優良率為100%。結論 陳舊性踝部軟組織及跟腱缺損后感染機率高。但對于跟腱缺損（≤5cm）合并軟組織感染患者，我們可以在徹底清創后Ⅰ期移植闊筋膜張肌修復缺損、鄰位舌形皮瓣封閉創面，縮短創面愈合時間，減輕局部瘢痕增生程度，最大程度恢復患者踝關節跖屈和背伸功能。

【關鍵詞】跟腱缺損;踝部軟組織缺損;闊筋膜;鄰位舌形皮瓣

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-597X（2019）17-0295-02

在發展中國家，跟腱損傷患者以摩托車輪輻傷居多。而多數患者早期未能接受正規治療，延誤病情導致開放性跟腱損傷合并感染，最終引起跟腱壞死后缺損，治療困難。在臨床實際工作中，處理跟腱缺損后感染的創面，主要有4種解決方案：一期清創后負壓安置，二期跟腱重建后皮瓣修復、一期行清創后皮瓣轉移覆蓋創面，二期行跟腱重建、一期清創后重建跟腱，二期并應用皮瓣覆蓋與一期清創后跟腱重建聯合局部或游離皮瓣轉移覆蓋創面。關于臨床治療方案尚無統一標準。

筆者采用踝部清創術、闊筋膜游離移植重建跟腱并結合鄰位舌形皮瓣轉移覆蓋創面Ⅰ期修復踝部皮膚及跟腱缺損15例。

典型病歷：患兒，男，9歲，因“右足外傷后18天，跟腱外露伴感染11天”于2015-12-24日入院。18天前因摩托車排氣筒燙傷右足跟腱部位，就診于當地醫院，曾給予清創、斷裂肌腱、皮膚原位縫合術，術后7天見受傷部位皮膚黑色結痂形成、跟腱外露，伴膿性分泌物來我院就診。專科查體：創面分布于右足跟部，大小約4cm×3cm。跟腱部位皮膚黑色痂皮形成，質軟，清除痂皮后可見跟腱及縫合線外露，表面覆有黑黃色壞死物質，少量黃色膿性分泌物滲出。創周炎性浸潤，背伸、跖屈活動受限（圖1，2）。Thompson試驗陽性。考慮外傷后軟組織缺損深部組織外露（右足，術后），跟腱斷裂伴部分缺損（右足，術后）。

經科室術前病歷討論行Ⅰ期手術治療。于2015-12-31日全身麻醉下闊筋膜游離移植術（圖3）、清創術、右跟腱重建術（圖4）、鄰位舌形皮瓣轉移創面修復術（皮瓣深部放置引流管）（圖5）、自體皮取皮（右大腿外側）白體皮移植術（皮瓣供區）（圖5）、踝跖屈20°石膏固定術。術中見右足跟腱遠端缺損范圍3cm*1.5cm，闊筋膜與殘余跟腱組織編制縫合。手術過程順利，皮瓣血運良好（圖6）。

術后給予烤燈保暖、制動、抗感染及對癥處理。術后第2天見皮瓣遠端呈暗紫色（圖7），拆除部分縫線，皮瓣由暗紫色轉為潮紅。術后12天拆除供區加壓荷包，見植皮完全成活（圖8）。術后14天拆除受區縫線見皮瓣完全成活，色澤與周圍皮膚相近。術后28天拆除石膏外固定，行右踝關節屈伸功能練習，負重行走。

術后1個月復查見皮瓣成活良好，與周圍皮膚相近且不高出皮膚表面（圖9）。患兒在家屬扶持下可站立緩慢行走。術后6個月（圖10）患兒可獨立行走。

3.討論

修復踝部皮膚及跟腱缺損合的方法較多，如近端翻轉腱性組織修復跟腱缺損，引發小腿三頭肌無力或再斷裂風險。交腿皮瓣覆蓋缺損部位固定時間長，增加患者痛苦，供區損害大，且需二次手術。

筆者Ⅰ期采用闊筋膜移植聯合鄰位舌形皮瓣轉移修復，主要優點如下：第一，避開損傷區，不損傷重要血管神經，使皮瓣更易成活。第二，供區組織皮下脂肪少，減少術后皮瓣臃腫，避免二期行皮瓣整形修復。第三，采取鄰位皮瓣，皮瓣顏色、質地與周圍皮膚相近，不影響美觀。第四，取用移植闊筋膜修復跟腱，可切取量大，對供區影響小。