血清降鈣素原及超敏C反應蛋白對腦卒中相關肺炎的價值

李錦繡 焦憲法 牛杏果

鄭州人民醫院重癥醫學科，河南 鄭州 450003

腦卒中相關肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是重癥醫學科常見疾病[1-2]。腦卒中患者由于卒中誘導免疫抑制[3]、吞咽困難[4]、機械通氣[5]等因素，常見伴發SAP。尋找早期診斷SAP并提示SAP進展的指標頗為重要。本文將介紹鄭州人民醫院在重癥醫學科腦卒中患者檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)及超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)的經驗，進而評估檢測PCT及hs-CRP的應用價值。

1 對象與方法

1．1研究對象選擇2015-01—2019-01收治入住鄭州人民醫院重癥醫學科的腦卒中患者作為研究對象。入選標準：(1)按照中國急性缺血性腦卒中診治指南及中國腦出血診治指南標準，入院經頭顱CT或頭顱MRI檢查明確有急性腦卒中，且因病情危重收重癥醫學科；(2)住院時間>7 d；(3)由家屬簽署知情同意書；(4)既往無肝腎功能受損病史；(5)入院7 d前無合并肺炎或發熱；(6)既往無腦卒中病史。排除標準：(1)住院時間<7 d；(2)入院時即合并其他疾病，如重癥肺炎、急性心梗、膿毒血癥、肝硬化、原發性尿崩癥、慢性腎功能衰竭；(3)既往有腦卒中病史。按卒中相關性肺炎診治中國專家共識[1]將篩選出的患者分為SAP組及無伴SAP組。其中SAP組共102例。男58例，女44例，年齡49～87(65.9±18.7)歲。按病因分腦梗死52例，腦出血50例。按患者病情轉歸分為轉歸良好組及轉歸不良組。病情轉歸標準以2周內是否可轉入普通病房為標準。其中轉歸良好組69例，轉歸不良組33例。無伴SAP組中患者按年齡、性別、病種優先匹配原則選出58例患者進入對照組。其中男32例，女26例，年齡50～85(67.2±17.1)歲。按入院病因分為：腦梗死28例，腦出血30例。

1．2資料收集及檢測方法

1．2．1 資料收集：所有入住重癥醫學科的腦卒中患者記錄患者年齡、性別、體質量，詳細問詢既往病史及現病史。住院期間記錄患者神志、瞳孔、肌力。觀察患者病情轉歸，記錄具體轉科時間。

1．2．2 血清PCT、hs-CRP水平檢測方法：2組患者均在入院及住院7天后凌晨6時分別即經肘靜脈采血5 mL。室溫靜置20 min后自然凝血，而后在離心機中以離心半徑13.5 cm速度為3 000 r/min離心10 min。取上層血清放置在-80℃低溫冰箱保存。取血清標本，室溫解凍后PCT應用免疫熒光層析法[6]檢測血清降鈣素原水平；應用免疫比濁法[7]檢測血清C反應蛋白水平。

2 結果

2．1基線資料比較SAP組(102例)和無伴SAP組(58例)即對照組患者的年齡、性別、體質量、原發病比例比較差異無統計學意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2．2SAP組和對照組血清PCT、hs-CRP水平對比SAP組與無伴SAP組血清PCT、hs-CRP比較結果顯示：在入院時，兩者差異無統計學意義，但在住院7 d后，SAP組的PCT、hs-CRP水平較對照組高。見表2。

2．3SAP患者中轉歸良好組和轉歸不良組血清PCT、hs-CRP水平對比在SAP組中，轉歸不良組在入院時和住院7 d后的PCT水平均比轉歸良好組的要高(P<0.05)。2組在入院時hs-CRP水平無明顯差異，而在住院7 d后，轉歸不良組高于轉歸良好組(P<0.05)。見表3。

表1 SAP組和對照組基線資料對比

表2 SAP組和對照組血清PCT、hs-CRP水平對比

表3 SAP患者中轉歸良好組和轉歸不良組血清PCT、hs-CRP水平對比

3 討論

SAP是腦卒中患者的常見并發癥[8]，其與腦卒中患者免疫功能低下[9]、吞咽功能障礙以及神經源性肺水腫[10]等因素相關。是引起腦卒中患者死亡的常見原因[11]。有報道稱其發生率高達52.1%，其致死率達 5.6%～37.98%[12]。但如前述，現今SAP無統一的診斷標準，許多研究納入的SAP中僅納入缺血性腦卒中相關肺炎而忽略了出血性腦卒中相關肺炎[13]。因此SAP的具體發生率各方報道波動較大[14-21]。有研究發現在ICU發生的SAP發生多重耐藥菌感染的發生率相當高[22]。因此，在ICU的SAP患者的預后將更差。因此在不同科室收治的不同病種所致的SAP預后各方報道差異亦大。由于概念未統一，發生機制未明確，目前尚缺乏準確的病情預測及評估預后的指標。既往研究發現，血清PCT、CRP均與SAP的嚴重程度呈正相關。PCT、CRP可作為SAP的早期診斷指標。因此，我們選取我院重癥醫學科的所有腦卒中類型相關的SAP患者，對他們入院及住院后7 d后的PCT、hs-CRP水平進行檢測對比。

PCT是降鈣素的前體蛋白[23，31-32]，其在機體正常狀態下或病毒感染、過敏、自身免疫性疾病情況下均不升高，而在細菌、真菌、寄生蟲感染時升高[24，33-34]。在急性炎癥反應2～3 h后升高，高峰維持約24 h。因此可將其作為細菌感染的診斷和監測的良好標志物。研究認為細菌內毒素是誘導PCT升高的主要原因[25，35-36]。我們著重在病情發展的不同時期檢測PCT水平來判斷PCT是否可作為早期診斷指標。與許丹蕓的研究稍有不同的是我們的研究中發現SAP患者在入院時其PCT水平雖較正常升高，但與無伴SAP的腦卒中患者比較并無明顯統計學意義。可能與我們選取的是急診重癥監護腦卒中患者有關，他們因腦卒中入住急診監護室時不一定即有肺炎。而肺炎最常發生于卒中發病后7 d內[26，37-38]，其原因可能與吞咽困難、肢體癱瘓、意識障礙和免疫抑制等危險因素在7 d內表現突出相關[7]。因此本研究中7 d后SAP組的PCT水平明顯高于無伴SAP組。在按照預后分組中發現在入院時預后不良組的PCT水平即高于預后良好組中，可能提示PCT可作為SAP患者的早期診斷的指標。而7 d后預后不良組的PCT水平仍高于預后良好組，說明其同時是SAP的判斷預后的指標。

hs-CRP是目前研究比較廣泛的急性時相反應蛋白[27，39]，其在炎癥早期數小時內就會升高[28，40]，48 h即可達到高峰[29，41]。但在腦卒中等應激情況下也會升高[30，42]。因此其具有敏感度高、特異度低的特點[31，43-46]。本研究發現，在SAP組和無伴SAP組中，入院時2組的水平均較正常水平偏高，但2組相比并無差別。在按轉歸分組中，2組在入院時同樣沒有區別。說明hs-CRP雖然可以及時升高體現，但受其他因素影響較大，特異性較低。而在住院7 d后，SAP組hs-CRP高于無伴SAP組，轉歸不良組高于轉歸良好組，均顯示hs-CRP與病情進展呈正相關。可作為病情轉歸及預后判斷的指標。