非高危急性肺血栓栓塞癥合并低氧血癥的臨床特征

余倩 黃支隆 張金蘭 劉維佳

(貴州省人民醫院呼吸與危重癥醫學科，貴州 貴陽 550002)

肺栓塞(PE)是各種栓子堵塞肺動脈的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞最常見的栓塞類型，是以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征[1]。盡管目前PE的診斷水平不斷在提高，但仍有許多被誤診或漏診。因PE的臨床表現不典型，特別是合并多種疾病時，常見的PE的臨床表現易被其他癥狀所掩蓋，對于高危的APE患者早期合并血流動力學障礙，易引起重視，而非高危組的APE患者臨床表現缺乏特異性，未及時引起臨床醫師的重視，給早期診斷及治療帶來很大困難。臨床上，PE合并低氧血癥很常見，有學者提出低氧血癥可能與APE嚴重程度有關。故本研究以非高危APE患者為對象，觀察APE合并低氧血癥患者的臨床特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至2017年2月貴州省人民醫院診治的APE患者376例，所有APE患者均符合2001年中華醫學會呼吸分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療(草案)》中的診斷標準。納入標準：經診斷標準確診為APE、伴或不伴低氧血癥的非高危組患者(氧合指數PaO2/FiO2≤300為低氧血癥[2])。非高危組APE指血流動力學穩定，伴或不伴右心功能不全和/或心肌損傷[3]。排除標準：高危組APE患者、慢性阻塞性肺疾病、急性感染疾病(局部或全身)、膿毒血癥、紫紺性心臟病、腫瘤疾病、結締組織病、急性心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性腦卒中、血液系統疾病、肺結核及肝腎功能不全(丙氨酸轉氨酶≥80 U/L或肌酐清除率<30 mL/min)等。

1.2方法 據納入和排除標準，共收集到非高危組APE患者129例資料，包括患者的性別、年齡、住院時間、癥狀、體征，有無PTE的繼發性危險因素或其他伴隨疾病：3個月內手術史、下肢靜脈曲張、深靜脈血栓、高血壓、糖尿病等。據患者氧合指數分為非低氧血癥組(n=31)和低氧血癥組(n=98)，并將合并低氧血癥APE患者分為輕度、中度、重度低氧血癥組(200 mmHg

2 結 果

2.1低氧血癥組與非低氧血癥組的一般資料比較 129例非高危組APE患者性別、年齡低氧血癥組與非低氧血癥組間差異無統計學意義(P>0.05)；低氧血癥組住院時間長于非低氧血癥組(P均<0.05)。見表1。

表1 低氧血癥組與非低氧血癥組患者一般資料比較

注：與低氧血癥組比較aP<0.05。

2.2低氧血癥組與非低氧血癥組患者的臨床特征比較 在低氧與非低氧血癥組的合并疾病中，下肢深靜脈血栓所占比例最高，低氧血癥組占52.04%，非低氧血癥組占29.03%，差異有統計學意義(P<0.05)；其他合并疾病在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。在臨床癥狀中，呼吸困難在低氧與非低氧血癥中各自所占比例最高，低氧血癥組占54.08%，非低氧血癥組占54.84%(P>0.05)。在體征中，呼吸頻率增快最常見，低氧血癥組占47.96%，非低氧血癥組占29.03%。各癥狀、體征在低氧血癥與非低氧血癥組間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 低氧血癥組與非低氧血癥組患者臨床特征[n(%)]

續表

表2

2.3抗凝治療組與補救溶栓組患者臨床特征比較 呼吸困難在抗凝組與補救溶栓組中所占比例仍最高，抗凝組占56.34%，補救溶栓組占40.74%；其次為胸痛，抗凝組占30.99%，補救溶栓組占37.04%。在臨床體征中，呼吸頻率增快最常見，抗凝組占49.30%，補救溶栓組占48.15%。合并基礎疾病中，下肢深靜脈血栓最常見，抗凝組40例(56.34%)，補救溶栓組11例(40.74%)。兩組間各癥狀、體征、基礎疾病比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 抗凝組與補救溶栓組患者臨床特征[n(%)]

3 討 論

目前有資料顯示，每年大概每10萬人就有75～269人發生靜脈血栓栓塞癥[5]，而APE發生原因是多方面的，如血栓形成、心臟病、腫瘤和分娩等均可引起肺栓塞的發生[6]。其起病急，癥狀不典型，由于栓子大小以及栓塞的部位不盡相同，臨床表現復雜多變[7]，特別是合并不同的基礎疾病時，患者癥狀易被忽視，治療不及時可并發多臟器功能障礙，甚至發生猝死[8]。既往文獻[9]報道，在APE患者臨床癥狀中，呼吸困難最常見，常于發生栓塞后即可出現，其嚴重程度多與栓塞面積相關，發生率約為80%～90%，在臨床體征中呼吸頻率增快最常見，發生率約為70%。本資料數據顯示，129例APE患者中，出現呼吸困難及呼吸頻率增快比例分別為54.26%、43.41%，且75.97%合并低氧血癥，APE合并低氧血癥臨床常見的表現為呼吸困難和呼吸頻率增加，APE患者常見表現也是呼吸困難和低氧血癥，因APE患者出現呼吸困難及呼吸頻率增快時又易被其他原發疾病掩蓋[10]，故在臨床上，APE的臨床癥狀、體征缺乏特異性，其臨床表現又可同時見于其他多種疾病[11]。因此，當APE患者出現呼吸困難或呼吸頻率增加時，需密切監測血氣分析，警惕合并低氧血癥，以便早期發現、及時處理低氧情況。且住院時間長短的比較顯示，合并低氧血癥者住院時間更長，提示合并低氧血癥的非高危APE患者病情較不合并低氧血癥者重，可能預后越差。

本研究對非高危組APE合并疾病的分析顯示，不管是按氧合情況或是按治療方法的不同進行分組，主要合并疾病均為下肢深靜脈血栓，且在低氧血癥組與非低氧血癥組間存在統計學差異，說明非高危APE合并下肢深靜脈血栓者更容易發生低氧血癥。該結果符合PE與下肢深靜脈血栓是同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種臨床表現形式這一理論[12]。有研究[13]報道，APE合并基礎疾病中，約80%的患者合并VTE，而約40%VTE患者可發生有癥狀的APE。本研究中僅46.51% APE患者合并VTE，比值偏小，可能與研究中未包含高危組患者和僅常規進行下肢血管彩超檢查，未做上腔靜脈和其他下腔靜脈血栓篩查有關。雖肺栓塞臨床表現不典型，易發生漏診及誤診，但我國對VTE的診斷例數呈迅速增長趨勢，絕大多數醫院對于VTE的診斷較20年前增長了10～30倍[14]。提示臨床醫師對肺栓塞的認識及診斷得到了很大程度的提升，但仍需充分認識肺栓塞的不典型臨床表現，特別是進一步提高對合并低氧血癥的非高危APE的認識，對早發現、早診斷肺APE起到很大作用，從而降低其臨床死亡率。