超聲引導下高壓球囊擴張在自體血管動靜脈內瘺狹窄閉塞中的應用

朱莉敏 黎靜

(陜西省核工業二一五醫院功能科，陜西 咸陽 712000)

血液透析是對慢性腎病、終末期腎病等患者進行治療的主要方法，通過對自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)的建立能夠為血液透析的順利進行提供一定的保障[1]。然而自體AVF易發生狹窄和閉塞等并發癥，從而對血液透析的治療效果產生較大影響[2]。目前通過球囊擴張實現對血管狹窄部位的矯正以達到血管管徑正常值的方法，已逐漸應用到臨床上[3-4]。研究[5]發現，通過數字減影血管造影下進行球囊擴張術X線輻射高，花費大，進行等待的時間較久，常常導致患者由于錯過最佳手術時機而影響治療效果，給患者造成了較大的痛苦。目前超聲引導下球囊擴張術因手術時間短、花費低、操作簡便等優點被逐漸應用到了臨床中[6]，但是關于超聲引導下高壓球囊擴張術與普通球囊擴張術在自體AVF狹窄閉塞中的對比應用研究較少，因此，本文以AVF狹窄閉塞患者為觀察對象，進行了相關探討，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院2017年4月至2018年6月進行治療的AVF狹窄閉塞患者76例，按照使用球囊的不同分為對照組和觀察組。其中對照組40例，男24例，女16例；年齡39～68歲，平均(54.37±6.42)歲；AVF發生于右側11例，左側29例；患者建立血液透析通路時間為8個月～4年，平均(2.01±0.43)年；AVF狹窄閉塞1～5周，平均(3.74±1.10)周；患者合并糖尿病腎病10例，慢性腎炎25例，梗阻腎病5例。觀察組36例，男22例，女14例；年齡37～70歲，平均(55.12±6.74)歲；AVF發生于右側8例，左側28例；患者建立血液透析通路時間為11個月～5年，平均(2.33±0.51)年；AVF狹窄閉塞2～5周，平均(3.47±1.02)周；患者合并糖尿病腎病7例，慢性腎炎21例，梗阻腎病8例。經診斷所有患者均確認為AVF狹窄閉塞，診斷標準如下：(1)對患者內瘺處進行聽診無雜音，經觸摸發現搏動出現減弱或者消失；(2)患者內瘺處表皮溫度下降；(3)患者透析時血流量降低，連續3次<200 L/min；(4)彩超檢查示AVF狹窄>50%。兩組患者的年齡、性別比、AVF發生位置、透析時間等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均對本實驗知情同意，本實驗經本院醫務科審核后通過。納入標準：臨床資料完整；患者AVF的形成均為對橈動脈和頭靜脈進行端側吻合；患者均為首次出現AVF狹窄閉塞；需要進行血液透析的患者。排除標準：過敏體質者；嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；不接受隨訪；妊娠期或哺乳期患者；凝血功能障礙；合并惡性腫瘤患者。

1.2治療方法 對照組實行超聲引導下普通球囊擴張術，觀察組實行超聲引導下高壓球囊擴張術。患者仰臥位，使用PHILIPS EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀的上肢動脈模式，對患者動靜脈內瘺狹窄位置進行標記。隨后選擇與狹窄標記距離5cm處作為穿刺點，消毒鋪巾并局部麻醉后，超聲引導下穿刺并進入動脈化靜脈管腔內，將導絲置入后，放入血管鞘，注入肝素，隨后拔出導絲，并將超滑導絲放入血管狹窄處，根據手術方法的不同，選擇普通球囊(美國強生，爆破壓14 atm)或高壓球囊(波科國際醫療有限公司，爆破壓24 atm)，將球囊擴張導管順著血管鞘送至瘺口、血管狹窄等處后進行分段擴張，隨后使用壓力泵對球囊進行加壓，持續時間為30 s，并重復進行2～3次，血管擴張完成后，將導管撤回，對傷口縫合包扎后完成手術。

1.3觀察指標 (1)手術效果分析：對兩組患者的手術成功率進行比較，手術成功判定標準為術后AVF狹窄處血管管徑≥原管徑的2倍，或≥相鄰血管管徑的70%，且術后能以血流量250 mL/min進行血液透析一次。同時對兩組患者的球囊擴張次數以及球囊擴張壓力進行比較。(2)超聲參數測定：分別在術前和術后對兩組患者的超聲相關參數進行測定，包括血管狹窄處內徑、透析血流量和峰值流速。(3)術后不同時間血管開通率分析：對患者進行為期3個月的隨訪，比較術后即時和術后3個月患者的血管狹窄率，分為開通(分為狹窄<10%，狹窄10%～30%)和狹窄或閉塞。

2 結 果

2.1兩組的手術效果分析 與對照組相比，觀察組球囊擴張壓力較高(P<0.05)，球囊擴張次數較少(P<0.05)，對照組和觀察組手術成功率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的手術效果分析

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2兩組術前術后的超聲參數比較 術前，對照組和觀察組血管狹窄處內徑、肱動脈血流量和峰值流速差異無統計學意義(P>0.05)。與術前相比，術后對照組和觀察組血管狹窄處內徑和肱動脈血流量顯著增加(P<0.05)，峰值流速顯著降低(P<0.05)，其中，觀察組變化更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前術后的超聲參數比較

注：同時間，與對照組相比，*P<0.05；與術前相比，#P<0.05。

2.3術后不同時間血管開通率分析 對照組術后3個月(33/40，82.50%)和術后即時(39/40，97.50%)血管開通率差異明顯(P<0.05)，觀察組術后3個月和術后即時血管開通率均達到100%，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組和觀察組術后即時和術后3個月血管開通率相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組術后即時和術后3個月，狹窄<10%的血管顯著低于觀察組(P<0.05)，狹窄在10%～30%的血管顯著高于觀察組(P<0.05)。

表3 兩組患者的術后血管開通率分析[n(%)]

注：同時間，與對照組相比，*P<0.05。

3 討 論

目前，AVF是進行血液透析患者常選擇的通路，調查顯示，使用AVF透析的患者已達到約23.2%[7]。研究發現，AVF透析常常會發生血管狹窄或者閉塞，其5年通暢率僅在30%～50%左右，對于糖尿病、高血壓等老年患者5年通暢率甚至更低[8-9]。超聲能夠較為清晰地顯示內瘺血管管腔、管壁及血流情況，且無輻射產生，價格較為便宜[10]。本資料結果顯示，使用超聲引導下球囊擴張術，手術成功率較高，且術后血管狹窄處內徑明顯增加，透析血流量增大，峰值流速下降明顯，提示超聲引導下球囊擴張術療效較好。彭鑫等[11]研究了超聲引導下使用血管成形術治療AVF的效果，結果發現，治療后血管狹窄處內徑明顯增加，肱動脈血流量明顯增大，且患者術后恢復明顯加快。超聲引導下血管成形術操作簡單，且創傷小，但對技術有一定的要求，需要對醫師進行較為專業的培訓。

使用AVF治療的患者由于需要進行反復的穿刺，持續不斷的靜脈血管損傷及修復，極易導致血管纖維組織和穿刺部位疤痕發生增生，從而導致完全擴張較為困難[12]。有研究[13-14]認為治療自體AVF狹窄閉塞，為了對血管進行充分的擴張，55%以上的病變要求爆破壓在15atm以上，這提示普通球囊的爆破壓不足可能是導致對AVF狹窄及閉塞治療后易產生再狹窄或者血栓等并發癥發生的原因之一。研究[15]發現，使用高壓球囊進行AVF狹窄閉塞的治療，其導絲可過彎以及跟進效能較好，對于血管明顯成角的患者療效較佳；且高壓球囊具有較高的爆破壓，對于普通球囊難以處理的狹窄和閉塞治療效果理想。本資料中，對照組使用普通球囊治療，觀察組使用高壓球囊，結果術后即時對照組和觀察組的血管開通率均較高，但對照組開通血管中，術后即時開通血管狹窄<10%(52.50%)和狹窄10%～30%(45.00%)的比例差異不明顯，而觀察組開通血管中，術后即時開通血管狹窄<10%(94.44%)明顯高于狹窄10%～30%(5.56%)，提示高壓球囊治療AVF狹窄閉塞，血管開通成功率較高，且同時具有良好的狹窄解除率。針對患者術后3個月的隨訪后發現，對照組7例(17.50%)發生再次狹窄或者閉塞，觀察組并無再次狹窄或閉塞的發生，這提示使用高壓球囊治療AVF狹窄閉塞，可能具有較好的遠期通暢率。關于高壓球囊的療效，未來還需要擴大樣本量，并進行長期的隨訪，以獲得較為確切的結果。

綜上所述，在超聲引導下使用高壓球囊擴張治療自體AVF狹窄閉塞，患者血管狹窄處內徑明顯增加，透析血流量增大，療效確切，與普通球囊擴張相比，高壓球囊的血管開通率及術后3個月的通暢率均較高，可作為臨床上治療AVF狹窄閉塞的首選方法。