懸吊訓練療法對產后壓力性尿失禁患者盆底肌力的效果

姜仁建，李航，周杰，王美元

1.重慶市中醫院康復醫學科，重慶市400021；2.重慶市中醫研究院康復醫學科，重慶市400021

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指在咳嗽、噴嚏或勞動、運動等腹壓增高時，出現不自主的尿液自尿道口漏出[1]。產后壓力性尿失禁(postpartum stress urinary incontinence,PSUI)的發生率為29%～64%，懷孕和分娩是導致PSUI的重要原因[2-3]。由于此類患者存在盆底臟器、肌肉及相關神經損傷，除了尿失禁外，還可能出現性生活不和諧、泌尿系感染、憂慮情緒等健康問題。積極開展科學合理的康復能有效地緩解PSUI患者的痛苦，提高產婦的身心健康和生活質量[4-6]。本研究采取懸吊訓練療法(sling exercise therapy,SET)治療PSUI的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年2月產后42 d在本院產科、康復科確診的PSUI患者90例，均為初產婦，身體健康，自然分娩單胎嬰兒。

根據國際尿控協會定義，SUI是指在腹部壓力突然增加的情況下，尿液不自主從尿道口流出，常伴有尿頻、尿急及排尿后下腹中部不適感，80%患者同時伴發膀胱膨出；排除由逼尿肌收縮或膀胱壁對尿液張力壓引起的尿失禁[7]。尿失禁指當咳嗽、打噴嚏、活動等情況下發生的漏尿，或進行體育運動時發生漏尿。

納入標準：①年齡21～48歲；②無嚴重心、肝、腦、腎及造血系統等疾病和神經系統疾病；③無妊娠和產科并發癥，產后惡露干凈，子宮復舊良好；④單胎妊娠；⑤盆底肌力評估提示肌力減退；⑥自愿參與試驗，簽署知情同意書。

排除標準：①經診斷為急迫性、充盈性、逼尿肌障礙性等器質性尿失禁；②既往有盆腔臟器脫垂史、引產史、盆腔手術史；③近期有生殖道急慢性炎癥；④明顯認知障礙，不能理解并配合完成研究；⑤治療前接受過其他相關治療；⑥評估后已經達到手術治療標準。

剔除標準：由于其他原因中途退出或未完成治療或評估。

本研究經重慶市中醫院醫學倫理審查委員會批準，相關方案反復與患者及其家屬溝通說明，患者均簽署知情同意書。

隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組45例。兩組一般臨床資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

接受凱格爾訓練[1]，由本課題組統一培訓的孕產康復治療師指導執行，包括臥位下盆底I類、Ⅱ類肌訓練。I類肌訓練：患者仰臥位，四肢伸直放松，逐漸縮緊肛門和陰道，到最大力時保持5 s，逐漸放松，為1組；每天連續100組。然后進行Ⅱ類肌訓練：用最大力迅速縮緊肛門和陰道后立即放松，休息5 s，為1組，連續訓練100組。隔天1次，共15次。

1.2.2 觀察組

接受SET，由本課題組統一培訓的孕產康復治療師指導執行。采用多點多軸懸吊訓練系統(德國POWER SLING公司)。采用仰臥訓練法：患者仰臥于水平治療床上，雙下肢伸直靠攏；將非彈力帶置于雙膝關節，調整非彈力帶使下肢長軸與水平面成45°；囑患者緩慢將骨盆抬離床面至最高位置，收腹提肛，維持2 min；同時非彈性繩震動訓練腰腹部核心肌群300次/min；緩慢將骨盆放回床面休息30 s，為1組，每天10組。隔天1次，共15次。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標

1.3.1 盆底肌肌電

治療前后采用MLD-JW-C005-H0001型多功能盆底生物刺激反饋儀(南京麥瀾德醫療科技有限公司)測量。患者半臥位，消毒的肌電位探頭置入患者陰道內，記錄快肌振幅最大值。

1.3.2 臨床療效[8]

治療結束后，采用主觀評價和國際尿控協會1 h尿墊試驗評價療效。治愈：尿失禁完全消失，運動、咳嗽或大笑時無溢尿，尿墊試驗＜1 g。好轉：溢尿癥狀改善或自覺癥狀減輕，尿墊試驗尿量減輕。無效：治療前后無變化甚至加重。

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0軟件分析數據。計量資料滿足正態分布，以()表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

兩組治療前盆底肌肌電無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組盆底肌肌電均明顯提高(P＜0.01)，且觀察組優于對照組(P＜0.05)。見表2。

觀察組有效率高于對照組(P＜0.05)。見表3。

3 討論

PSUI的發生機制目前尚未完全清楚，一般認為與女性盆底支持結構損傷、尿道內括約肌功能障礙等有關[9]。女性盆底支持結構宏觀上由層疊的肌肉和包裹的筋膜組成，由尿道、陰道和直腸等空腔結構貫穿，起著承托盆腔臟器、控制大小便功能、實現性生活等作用[10]；盆底支持結構的損傷和功能障礙將嚴重影響女性的生活質量。懷孕、分娩等急慢性腹內壓升高使盆底支持結構處于超負荷刺激狀態，是造成盆底支持結構損傷的重要原因[11-13]。懷孕后，隨著胎兒長大、羊水量增多，作用于盆底支持結構上的重力也隨之增大，盆底肌肉、神經和血管受到慢性牽拉、撕扯，造成損傷，引發盆底肌張力下降、感覺減退、組織缺血等異常，出現骨盆、膀胱和尿道解剖結構改變，造成PSUI、盆腔瘀血綜合征、陰道前壁膨出等疾病[14-16]，影響女性的正常工作和生活[17-18]。

目前廣泛用于防治PUSI的方法是凱格爾訓練，其核心是鍛煉盆底肌[19-20]。有規律的盆底肌鍛煉有助于恢復盆底支持結構的肌力和神經功能，增強盆底支持結構的穩定與協調，同時改善盆底組織解剖結構，從而改善PSUI患者的臨床癥狀。凱格爾訓練是一種簡單、無創、不經陰道的盆底肌鍛煉方法，主要適用于盆底組織損傷較輕或病情簡單的產后PSUI患者，對損傷較重或病情復雜的患者則療效不明顯。曾有學者通過檢測患者盆底表面肌電圖來評價凱格爾訓練對于PSUI患者盆底肌力的治療意義[21]。

近年來，SET被廣泛應用于治療PSUI。SET可以糾正包括盆底肌在內的核心肌群異常神經肌肉控制模式，促進盆底肌快速高效地募集，恢復盆底肌功能，維持盆底解剖結構穩定性[22]；規律的SET能加強PSUI患者尿道內括約肌功能，有利于維持尿道閉合壓[23]；隨著尿道解剖角度的恢復，以及膀胱長期物理壓迫解除，膀胱逼尿肌協調性與順應性改善，有效改善控尿能力[21]。與本研究相符。SET是對盆底肌和腹橫肌的同步訓練[24]，更有助于治療PSUI[25]。而凱格爾訓練主要鍛煉盆底肌，對腹橫肌的鍛煉效果較差。

表2 兩組治療前后盆底肌肌電比較(μV)

表3 兩組治療后臨床療效比較(n)

我們推測，PSUI患者在懸吊下主動訓練，可增強盆底肌力和肌肉功能，幫助盆腔臟器解剖復位，改善盆底循環，促進末梢血管再生、修復，為受損神經恢復創造了有利條件；盆底恢復正常解剖結構，可改善盆底肌群收縮的協調性，可以較小的收縮產生較大力矩，使盆底肌保持合適張力，糾正肌肉過伸狀態，減輕肌肉負擔，避免肌肉過勞；SET有規律地使盆底肌群收縮與舒張，可促進盆底支持結構功能恢復，維持自然合理的腹內壓、盆腔臟器空間位置和尿道閉合壓力，同時改善盆底肌穩定性與協調性，對于骨盆運動提供良好條件。SET不但可增強盆底肌肌力，有利于維持解剖結構，還能改善盆腔供血、促進肌肉新陳代謝和盆底神經本體覺功能恢復，從而使盆底肌功能得以鞏固，降低治療后復發風險。早期SET治療是PSUI經濟便捷、簡單安全的方法，值得臨床推廣。